肉毒毒素（BTxA）注射的不良事件虽然罕见，但通常被认为是轻微的，主要局限于邻近的肌肉，如吞咽困难和眼睑下垂。而没有严重后果的系统性反应也有报道，例如，胃肠疾病、嗜睡、肌无力反应和水肿。迄今为止，没有数据报道btxa诱导的抗乙酰胆碱受体抗体（抗乙酰胆碱受体抗体，抗achr抗体）阳性的脱髓鞘脑病。今天和大家分享国内大佬们发表的一例病例报告，其中报告了一个超级罕见的情况，在美容注射BTxA（双侧咬肌）后出现严重脱髓鞘脑病的患者，旨在引起对BTxA潜在免疫风险的警告......
E妹，公众号：今日E美“瘦脸针”的致命风险，出现了
嗨，宝宝们好呀。肉毒毒素（BTxA）注射的不良事件虽然罕见，但通常被认为是轻微的，主要局限于邻近的肌肉，如吞咽困难和眼睑下垂。而没有严重后果的系统性反应也有报道，例如，胃肠疾病、嗜睡、肌无力反应和水肿（Jia et al. 2016）。
此外，鉴于BTxA对150 kDa单多肽链不活跃，一些研究报道了BTxA注射后的免疫反应，如过敏反应、血清阳性重症肌无力和周围神经脱髓鞘（Yiannakopoulou 2015）。这些症状是不常见的，但它们是被观察到的，并被认为具有特殊的性质。
迄今为止，没有数据报道btxa诱导的抗乙酰胆碱受体抗体（抗乙酰胆碱受体抗体，抗achr抗体）阳性的脱髓鞘脑病。今天和大家分享国内大佬们发表的一例病例报告，其中报告了一个超级罕见的情况，在美容注射BTxA（双侧咬肌）后出现严重脱髓鞘脑病的患者，旨在引起对BTxA潜在免疫风险的警告。
病例介绍
一名40岁的妇女因胸闷和吞咽困难入院进入急诊室。40天前，她被注射了BTxA进行整容手术。共将肉毒素50IU（Allergan, Irvine, CA, USA）注射到她的双侧咬肌中。约1个月后，患者出现鼻塞、鼻漏、不适，无发热。一周后，患者在睡眠时出现心悸、胸闷、窒息、呼吸困难。这些症状只有在她坐着或四处走动时才会得到缓解。她的病情很快恶化，舌头麻木、关节痛、咀嚼无力、呕吐和吞咽困难。她丈夫不得不拍她的背来帮她吞咽。这些症状可以在夜间休息后部分缓解。在咨询了神经科医生后，她被转到神经科病房进行进一步的治疗。她没有共病或用药史，她的亲属也没有类似的情况。
神经系统检查显示，她有双侧面瘫、吞咽困难和四肢低张性四瘫。上肢发现肌腱反射亢进，双侧霍夫曼征病理表现为阳性，左侧为巴宾斯基征。未见异常感觉。
电生理学研究显示重复电刺激神经无异常。双侧面神经和四肢的感觉或运动传导没有具体发现。血常规及脑脊液检查正常。血清抗体测试对巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、人类免疫缺陷病毒、密螺旋体、毒浆、白色念珠菌和隐球菌呈阴性。检测到血清中抗AchR-Abs的滴度略有升高（0.47nmol/L）。患者的颅骨磁共振成像（MRI）结果如图1所示。扩散加权成像（DWI）（图1A）和T2加权成像（T2WI）（图1B）显示，双侧白质中垂直于侧脑室的新发多发病变。在钆-二亚乙基三胺-五乙酸（Gd-DTPA）增强扫描上显示圆形增强的斑块状病变（图1C）。
敏感性加权成像显示，一些病变具有条状小静脉图像（图1D）。脊髓MRI检查无异常。未观察到中枢神经系统（CNS）的脑脊髓液（CSF）寡克隆带（OB）和脱髓鞘疾病Ab，如水通道蛋白-4（AQP4）、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）、髓鞘碱性蛋白（MBP）和胶质纤维酸性蛋白（GFAP）Ab-IgG G。根据上述结果，诊断为急性脱髓鞘性脑病。
治疗包括在5天内每天400毫克静脉注射免疫球蛋白（体重50公斤的患者每天20克），以及每3天减少一半的0.5克脉冲甲基强的松龙。一周后，她的肌无力和延髓麻痹得到了控制。15天后，她出院，并服用剂量逐渐减少的泼尼松（60 mg/天）。那时，她能够正常进食、吞咽和行走。在6个月的随访中，患者已恢复正常生活，没有肌肉无力，仅伴有偶尔的口周麻木。
讨论与结论
与BTs相关的梭菌神经毒素破伤风毒素类似，BTs逆行运输到中枢神经系统并引起中枢介导的作用，如脱髓鞘（Montecucco等人，1996）。先前对啮齿类动物的实验研究已经证明，BTs受体存在于中枢神经系统中，少量BTs可以穿过血脑屏障（Yiannakopoulou 2015；Currà和Berardelli，2009年）。BTs中枢作用的具体机制可能是逆行转运、经细胞增多或两者兼有（Currà&Berardelli 2009）。然而，由于啮齿动物在神经系统上与人类几乎没有相似之处，动物体内BTs的实验结果是否可以推广到人类身上仍然存在争议。此外，由于在人类临床实践中缺乏严重的中心作用，注射到肌肉中时反向传播的BTs剂量也是一个问题。
血脑屏障破坏后的免疫反应。BTs是一种能够诱导IgG中和Abs形成的免疫原性蛋白质（Krampfl等人，2003）。抗AchR-Abs被认为对重症肌无力（MG）具有高度特异性，因为它们在健康个体中未被检测到，在其他自身免疫或神经肌肉疾病患者中也很少出现（Meriggioli&Sanders，2012）。然而，据报道，在重复剂量超过300单位的约10%受试者中，抗AChR-Abs升高是BTs注射的长期不良事件（Matarasso 2001；唐等人2018）。在系统性狼疮、类风湿性关节炎患者中也发现抗AChR Abs增加（Lefvert和Bjorkholm 1987；Meriggioli和Sanders，2012年），以及视神经脊髓炎（McKeon等人，2009；Leite等人，2012）。在这种情况下，脱髓鞘性脑病和抗AchR-Ab阳性共存的情况非常罕见。受已证明BTs受体存在于中枢神经系统的动物研究的启发，一种可能的解释是，当血脑屏障因病毒感染而受损时（Currà&Berardelli 2009），BTs诱导的Abs可能进入中枢神经系统并攻击白质的有髓鞘神经，从而导致脱髓鞘性脑病。然而，脱髓鞘性脑病合并抗AchR-Ab升高的详细病理学起源仍然难以捉摸，需要更多的研究。
由病理因素产生的交叉抗原，如感染，同时作用于神经-肌肉交界处的AChR和中枢神经系统的鞘磷脂。具有与特定蛋白相似的特定致病元素的病原体可以通过分子拟态诱导免疫交叉反应（Cao et al. 2019），从而导致自身免疫攻击和脱髓鞘脑病和肌无力症状。例如，先前的研究发现，MG患者的achr特异性抗体也与单纯疱疹病毒发生交叉反应；病毒I型糖蛋白的表位与宿主受体具有显著的结构同源性（施温贝克等，1989；埃科里尼和米勒，2005）。另一项有趣的研究发现了流感嗜血杆菌中的一个同源T细胞表位，该表位在MG实验大鼠模型的预免疫后显示具有保护作用（Im et al. 2002）。虽然这些发现表明，分子拟态是一种可行的理论，可以解释抗achr抗体和脱髓鞘性脑病之间的联系，但人们仍在继续寻找在人类疾病中支持这一现象的直接证据。
好啦，这就是今天的研究分享，虽然超级超级罕见，但危险性还是非常高的，随着肉毒毒素的应用日益增加，尤其是咬肌这种常见位置，此类病例风险可以为医生预防与警惕提供一定的参考。感谢大佬们的研究解析，最后记得点“在看”哦~
Acute Demyelinating Encephalopathy with Positive Anti-acetylcholine Receptor Antibody Possibly after Cosmetic Use of Botulinum Toxin: A Case Report and Literature Review
Lu Tang # 1, Weiwei Jiang # 1, Xiaoshan Wang 1
Neuro Endocrinol Lett. 2022 Nov 30;43(4):213-217.
PMID: 36528883
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