肉毒毒素（BoNT）的面部肌肉注射是皮肤病学中最常见的整容手术之一。而在极少数情况下，给药技术不当可发生睑下垂、复视和眶周血肿等严重不良反应。尤其是在眶周进行注射时，比如处理“鱼尾纹”的相关操作。
复视是一种BoNT注射的罕见并发症，通常是由于BoNT毒素因针头更深地穿透眶隔和反复注射而浸润到眼外肌而导致眼外肌无力。BoNT 注射的许多眼科并发症可以通过提高对正确注射技术和眼眶解剖结构的认识来预防。
今天和大家分享的案例中，作者报告了一例 BoNT 注射后 5 周，因“鱼尾纹”而出现无痛复视的病例，这可能是由于 BoNT 无意中扩散到外直肌中，导致暂时性麻痹。本案例旨在提高对眶周区域适当美容 BoNT 注射技术的认识，以避免眼科并发症。
案例报告
一名 61 岁女性患者出现 5 周的无痛复视，并描述了视野图像的垂直分离，通过单眼遮挡而消退。患者在症状出现前 14 天接受了第一次双侧美容 BoNT 鱼尾纹注射，并使用 30 号针头双侧接受了 12 个单位的注射。眼科检查显示右眼视力为 20/25，左眼视力为 20/20。外部检查未发现上睑下垂。眼外运动显示左眼外展缺陷，眼位显示原发凝视、左凝视、向上凝视和向下凝视呈 2 棱柱屈光度内斜视。
神经系统检查显示颅神经完整，上肢和下肢运动力量正常，本体感觉正常，小脑功能完整。患者被诊断为左眼外展功能障碍，鉴别诊断包括推测血管病变引起的外展神经麻痹、颅内占位性病变、重症眼肌无力、甲状腺眼病和颅内压升高。脑部和眼眶 MRI 以及自身免疫性和神经肌肉疾病的实验室检查呈阴性。眼肌无力乙酰胆碱受体抗体检测阴性。
患者到她的皮肤科医生那里就诊，皮肤科医生确认了患者对眼轮匝肌进行美容 BoNT 注射的历史。她被诊断出患有左外直肌麻痹，继发于 BoNT 浸润到左眼外直肌。复视在皮肤科就诊后 4 个月自发消退。
病例讨论
外直肌麻痹可导致眼睛无法外展，并可因导致的内斜而导致复视。该患者外展神经麻痹的危险因素最小，临床检查和神经影像学检查均在正常范围内。由于她最近接受过该手术的病史，因此对 BoNT 诱导的复视的怀疑被提出。
相关研究中指出，文献确定了三种类型的眼球运动障碍：斜视、眼球震颤和特定眼外肌麻痹。美容神经毒素注射后，视力障碍通常归因于其中一块眼外肌的减弱或完全瘫痪。理想情况下，应在患者进行任何治疗前的全面医学检查期间确定遗传性或既往性斜视或眼球震颤病例。
注射时，保持 30 至 45 度的角度可确保轻松插入和最佳深度。将针头从眼球引开可以帮助神经毒素适当地分散到眼轮匝肌，而不是瞄准眼球并让产品扩散通过隔膜屏障并导致复视，伴或不伴麻痹。
注射应放置在距眼眶边缘约 1.5 cm处。谨慎的做法是在眼眶边缘施加压力，以减少通过眼眶隔膜扩散的几率。一些研究表明，如果神经毒素无意中被引入外眦区域的动脉，它可能会更便于毒素通过动脉或静脉系统扩散到眼外肌。
泪动脉以及眼上静脉和眼下静脉容易受到 BoNT 注射的穿透和无意的 BoNT 扩散，因为它们在解剖学上靠近眼轮匝肌。泪动脉供应外直肌，上静脉和下眼静脉引流外直肌（图2）。
应要求患者微笑以识别鱼尾纹的中心，并且注射部位应至少距离眼眶边界外侧缘 1-1.5 cm（图3）。
肉毒毒素 A 的典型剂量从每个注射部位 2.5 到 5 单位不等，每 3 个月注射 3-4 次。BoNT 的给药通常使用 30 号针头进行。研究表明，BoNT 相关并发症是剂量依赖性的，较低剂量可以降低不良事件的频率。
在对 32 例 BoNT 诱导的复视病例（平均剂量 21 个总单位）的回顾中，50% 是医用 BoNT 注射，50% 是美容 BoNT 注射，表明两种病例的风险相似。10美容注射最常见的区域是外眦区域、眉间和前额区域。
据报道，BoNT 注射后复视发生在注射后 3 至 60 天（平均 15 天）之间，大多数 BoNT 诱导的复视病例在 1-12 周内完全消退，只有两例表示部分消退。其他报告的美容 BoNT 的不良反应包括视神经病变 （1 例） 和上睑下垂 （2 例）。BoNT 提供者应了解在 BoNT 注射情况下发生外直肌损伤和外展麻痹的风险。
在这种情况下，使用 12 号针头双侧注射 30 个单位的剂量，但是，怀疑注射是在眼眶外侧缘 1 cm以内。复视可能继发于 BoNT 浸润外直肌。复视很轻微，可以自行消退。通过保持注射浅表并将后续注射落后于前一次注射，降低了损伤眶周结构的风险。
作者指出，BoNT 广泛用于治疗面部皱纹。尽管 BoNT 程序相对安全，但正确的给药技术和对面部解剖结构的透彻理解对于防止不必要的副作用至关重要。提供者应了解 BoNT 手术的眼科副作用，包括复视、上睑下垂和注射部位反应。虽然大多数不良反应可能会自行消退，但有些可能会致残。本案例旨在提高皮肤科医生和其他 BoNT 认证专业人员对眶周区域正确注射技术的重要性以及外直肌浸润可能并发症的认识。
好啦，这就是今天的研究分享了，综合发生频率与严重程度，复视确实是非常严重的并发症之一，随着肉毒素美容应用的日益增多，详细的了解与更准确的判断，对于应对该问题来说至关重要，希望对大家有所帮助，最后记得点“在看”哦~
1.Diplopia Secondary to Neurotoxin Injections: Prevention, Diagnosis, and Management
Tara Delle Chiaie 1
J Clin Aesthet Dermatol. 2024 Mar;17(3-4 Suppl 1):S30-S36.
PMID: 38601787 PMCID: PMC11003413
Double vision due to lateral rectus injury after cosmetic botulinum toxin injections
Samavia Khan BS, Gaurav Pathak PharmD, David Milgraum MD, Madhura Tamhankar MD, Sandy Milgraum MD
First published: 30 June 2023
doi.org/10.1111/ajd.14120
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