笔记内容是根据师晓华老师的《诊刮标本内膜癌的诊断》内容所整理！
二 常见的鉴别诊断：
子宫内膜样癌，尤其是G1、G2型的子宫内膜癌需要和浆液性癌区分，对于患者的术式是有指导意义的，术后辅助治疗也是不一样的，
子宫内膜样癌，呈乳头状生长；浆液性癌呈腺样生长，鉴别比较困难，
子宫内膜样癌常见粘液和鳞状化生；浆液性癌中没有；
背景子宫内膜状态不同；
细胞核的异型性，结构中乳头、腺腔的腔缘与细胞的结构是否匹配，
免疫组化可以进行指导，比如P53、PTEN、β-catinin（在子宫内膜癌中多以核表达，在浆液性癌中表达在细胞膜或细胞浆）.
左上图中虽然呈乳头状生长，但是腔缘很光滑，核异型性很小，是呈乳头状生长的子宫内膜样癌。右上伴有微乳头形成的子宫内膜癌；下图虽然形成了真性乳头，但是没有核的异型性，阳性表达PR，所以依然是具有乳头状生长的子宫内膜样癌，
类似于子宫内膜样癌的浆液性癌，也有很多，在刮宫很少的组织标本中，诊断会相对比较困难，异型性是提示的一个重要因素，辅助相应的免疫组化，比如P16、p53等，可以提示。
子宫内膜样癌呈乳头状生长，可以看到即使呈乳头状生长，但是它的腔缘很光滑，细胞核大小比较一致，核呈杆状，免疫组化也可以帮助，
G3型子宫内膜癌和浆液性癌的区别：这两个肿瘤都是侵袭性子宫内膜癌的亚型，但是在术后治疗上略有不同的。
子宫内膜样癌虽然是G3型，还可以接受激素治疗；而浆液性癌，需要辅助于系统的治疗。对于两者的区分，一致性还是比较差的。
子宫内膜样癌，核呈高柱状，可出现鳞化和黏液分化，也可以出现实性的生长方式，主要是看它的核，如果出现高级别的核，出现簇状细胞团，出现巨核以及不典型核分裂时，支持浆液性癌，免疫组化有一定的帮助。
和透明细胞癌鉴别，
子宫内膜样癌中会出现透明的形态，可以出现鳞化，或者分泌型的子宫内膜癌，就需要和透明细胞癌鉴别，
透明细胞癌有比较典型的结构方式，囊状、乳头状或者实性生长方式，胞浆也有自己的特点，可以帮助区别，
图中是子宫内膜样癌呈透明细胞化生、鳞化，细胞也可以成透明样，不要把它误认为透明细胞癌。
分泌期子宫内膜样癌也可以呈透明样，它们之间会比较混合，
索状和透明的子宫内膜样癌与子宫内膜癌肉瘤鉴别，
CHEC间质内的细胞都是低级的梭形细胞，这种梭形细胞会和上皮细胞之间发生潜在的移行，而不像癌肉瘤中两个之间有截然的分界。免疫组化是可以帮助的，
上两张图是CHEC，带有索状和透明变性的子宫内膜癌。肿瘤内可以出现鳞化、间质透明变性，
下面两张图是癌肉瘤，肉瘤的形态是高级别，癌上皮一般都是高级别的，
36岁年轻女性，有强烈的保育要求。腺上皮有一定的拥挤，结构复杂，腺上皮至少EIN不除外癌变，但是间质令人困惑，出现很多透明变性的间质，似乎有骨化，同时有梭形和椭圆形细胞，这是CHEC，所以进行了保育。
不典型增生和1级子宫内膜样癌，实际上是没有明确的分界，现在的诊疗指南中，对于老年女性，如果EIN，后续治疗和1级子宫内膜样癌是类似的，
如果EIN在年轻患者，和子宫内膜癌1级都可以进入保育，两个之间的鉴别是难点，但是对于临床来说不一定是一个关键点，很多指标可以进行鉴别，比如是不是出现了促纤维结缔组织间质反应，腺体结构是不是出现了背靠背或者复杂的结构，搭桥和筛状结构，迷宫样结构等。
存在EIN的状态下，有可能会提示是子宫内膜样癌，
有文献提出诊断为腺癌之间的阈值，就是复杂结构的最大径超过2毫米，可以放到子宫内膜样癌，当然有一些病变，由于活检技术所获得的标本，经常直径是小于两毫米的，可能诊断癌的阈值不够，在报告中给予不能除外癌的诊断，对于这样病例随访。
如果诊断了子宫内膜不典型增生，不除外癌，在后续的切除标本中，多数都是高分化子宫内膜样癌，所以对于患者后续诊疗是不影响的，
子宫内膜癌在刮宫过程中，受宫颈癌的影响，不是来源于宫颈癌，免疫组化可以帮助，免疫组化之前，还是应该去寻找形态学上的蛛丝马迹。
比如宫颈癌，会有腺腔缘比较多的核分裂和凋亡，子宫内膜癌中不常见，如果在刮宫标本中看到这样的现象，应该去想到会不会是来源于宫颈，
刮宫的时候，虽然作为刮宫标本送来的，但是有可能是宫颈癌的原发诊断。
子宫内膜的癌当然不全都是自己家的，有可能是转移过来的，比如结直肠癌的直接侵犯，甚至远处的转移，比如来源于乳腺等等。
三 做好分子分型：
分为4型，
NCCN指南中认为应该先进行POLE检测，如果没有POLE突变，再进入下面的，比如dMMR或者P53检测再进行分型，
进行这样的推荐主要的原因，可能是来源于这篇文章，对子宫内膜癌的研究，最后入组的病人有很多是同时具有多个基因改变的，比如同时具有P53突变以及错配修复缺陷的患者，或者具有POLE改变同时具有P53突变的患者，文章认为这样的患者，尤其是具有POLE和p53或者POLE和错配修复缺陷的患者，预后更倾向于是POLE的患者，所以认为应该是P53或者其他基因改变是继发的改变。
所以在临床诊疗中应该最先参考POLE状态，如果POLE状态没有致病性突变，再进入下面的检测，去明确这个患者的基因分形式。
表格中列出了各个亚型对应的分子亚型，有一些高级别子宫内膜样癌有40%是dMMR状态，
而不是P53突变状态，预后良好或者有可能治疗的提示，提示在高级别子宫内膜癌中应该竭力的进行分子分型。
未分化癌和去分化癌中也有很大一部分是dMMR状态，这也是不同子宫内膜癌亚型的一个特点。
之所以进行子宫内膜癌分子分型，主要原因在复习文献过程中发现有几篇文献认为子宫内膜癌在诊刮标本和切除标本中的一致性还是比较高的。
诊刮标本在刮除后立即固定，所以标本质量很好，因此在诊刮标本中由于和切除标本有很高的检测一致性，同时又可以早期及时的开展，所以推荐在诊刮诊断的子宫内膜癌中立刻开始分子检测，为患者后续治疗提供一定的指导。
一致性可以达到0.89，而诊刮标本和切除标本中的病理分级一致性比较差，
四 治疗相关检测：
子宫内膜癌有可能后续会激素治疗，所以ER、PR一定会做，错配修复基因的改变可以为患者的遗传咨询、免疫治疗、分子分型提供指导，所以也是一定要做的，
NTRK也是NCCN指南提供推荐的一个检测mark，NTRK药物是肿瘤的药物，对于晚期子宫内膜癌也是可以用的，
HER-2是浆液性癌的治疗上方法中的一个提示因素，在NCCN指南中越来越多的指出，对于P53突变型子宫内膜样癌也可以进行HER2的检测，为这一部分患者提供可能的治疗靶点，
NCCN指南中也指出，欢迎去检测TMB，也是对免疫治疗可以提供指导。
