在国内大部分病理科基本上NSMP能占到70%左右，这个垃圾框是非常让人心忧的。对这70%当中其中一个特别重要就是一定要做雌孕激素的检测，因为很多患者得了内膜癌，还要生育，要做孕激素的治疗，同样的孕激素治疗MMRd组，只有大概40%左右的有反应，NSMP组高达80%。
不能说不做分子分型，单独高中低分化，那不行，因为低的话完全是可以POLE亚型，预后非常好，甚至有脉管瘤栓了，都不用害怕，二期以前的POLE全部是低组，啥也不用做。做完手术放化疗都不用做，说明低分化单独使用不靠谱。
NSMP组，结合他的分化、雌激素、孕激素的表达，很有分流作用的。
无论是TCGA，还是WHO，这两条线都分的特别好，这两条线始终交叉。TCGA就交织在一起，WHO也很难分得出来。对于MMRd组和NSMP组，临床研究似乎无一例外都支持MMRd不好，年龄大，更容易出现脉管瘤栓，但是一定要知道临床病理参数和真正的临床预后不是一个概念。当真正去看临床预后的时候，发现二者之间并没有显著性差异。
分期晚了，还出现瘤栓，居然不一定预后差，需要从新的维度去审视。分子分型时，肿瘤的预后，到底是这个仗谁能打赢？除了肿瘤，还有宿主本身。同样一个癌宿主自身的免疫反应将决定胜负。也就是说河会不会发大水，除了水位的高低，更重要的是堤坝。而这个问题实际上根本就是没有纳入。那个时候就局限性，只是看到肿瘤本身，而现在肿瘤微环境TME和检测风起云涌。
比较著名的就分出4个亚型：免疫富集-纤维化、免疫富集-非纤维化（肿瘤负荷高）、纤维型、免疫耗竭型。免疫富集-非纤维化，机体大量的NK细胞为主的免疫细胞去捕杀它，这就是为什么说POLE有瘤栓也不用怕，因为他活不了，我们的细胞在里面会查到他，他也跑不出去，因为免疫细胞组织都不让他走。
有相当一部分也符合这个亚型。MMRd亚型可能会有大量的免疫细胞，但是纤维化型里面有恶性肿瘤相关性的纤维母细胞激活，它的预后就明显不一样了。、
NSMP经常是混合体。高拷贝型基本上不太容易看到淋巴细胞，往往是拷贝数特别高，变异的。
跟免疫微环境再对应一下，就明白不是说有大量的淋巴细胞，或者看到瘤栓，就一定预后差，不要忘了看抵抗能力怎么样，这样才是高维度全方位的，
要特别强调内膜样亚型不说浆液性，其实都知道子宫和卵巢同步性的浆液性肿瘤，统称为盆腔高级别浆液性癌，只有学术意义，它的数字是一样的，临床转归是一样的，化疗方案是一样的，没有太大的这个差异
真正给病理医生造成困惑，是经常被妇瘤医生逼问的是子宫和卵巢，到底是哪个来源的？各自独立原发的？因为临床分期就不同了，假如被判定为是各自独立原发，临床分期要两个一起，按照指南是可以不进行治疗的。如果都是高分化的，一个转移到另一个，在临床就可以分为三期，三期是一定要上化疗，哪怕都是高分化。
在分析肿瘤的时候，一定要知道所谓的损耗，不是指的是一定是同时发生，而是指的在临床上同时被呈现，但并不一定意味着同时发生，到底是怎么发生的，一直是个谜。理想很丰满，现实很骨感，会发现经常是5个指标，符合3个指标，不知道应该如何放。
突变频率分析诞生以后，这个问题基本已经解决，要去看突变频率，比如选取一系列子宫动脉当中特别常见的高频的突变基因，分为几组去看。纯粹卵巢的灰色的，纯粹子宫体发生的是蓝色的。然后找了一组同步性的红色，看红色的基因突变跟谁更像？基本上红色跟蓝色完全重叠，他就是相互重叠，灰色跟卵巢的内膜样基本上分得很开，说明从突变频率上来讲，他跟宫体的内膜样癌更为近，所以这是一个特别有力的证据，同步性的内膜样癌绝大部分是来自于宫体，而不是来自于卵巢。
还有人在做共享突变，另外一个视角，就是这个灶都做完以后子宫的灶做一做，看看他们共享多少突变。在这些共享突变当中，有多少是真正的致癌性，真正的肿瘤驱动性，几乎有一半是肿瘤驱动性的。就说明了从子宫这个部位，由于这些癌驱动性的，至少两个以上的驱动突变被裹挟出来，带出来以后保证他能够在卵巢这个部位生存下来。继发的演变出更多的突变了。
同时特别告诫大家，以前我们太相信这双眼睛，经常这双眼睛会骗了你，比如同步性癌，它在子宫是内膜样，在卵巢有了粘液分化，越来越多的研究发现同步性的具有内膜样癌，或者说非专业性的分化，组织亚型不一样，它的基因测序出来往往是一样的。就像哥俩之间天壤之别，一个是学霸，一个学渣，可不可以，当然可以，但是不能说学霸和学渣哥俩就不是亲兄弟，看基因图谱。所以在子宫这看见内膜样癌，在卵巢看见透明细胞癌，说他俩一定是不搭，一定要做基因分析才有话语权，否则不能单纯根据组织亚型不一样，就贸然说它一定不是一个来源。
转移的预后不见得都差，风险分层有一个很好的理论基础，转移有不同的模式：
1）侵袭性转移，通过多步骤经过复杂的基因变异，是高危型，这是惯常理解的转移性的肿瘤。
2）经输卵管惰性转移：生殖系统跟别的脏器不一样，是有地道的，就是输卵管，从宫颈可以沿着爬一直爬。肿瘤可以通过输卵管溜达溜达到卵巢，侵袭性是通过脉管转移，经过若干的演化获得高级别的行为，而这个就是自家有个地道溜达溜达就过来。所以这两种癌的恶性当然不一样。
21年的ESGO就根据这些相关的指南已经提出来了，只要子宫卵巢上面有内异症，就一定是卵巢原发的，也就是说同步性的内膜卵巢内膜样癌就一定卵巢原发的，这个说法是不对的。
核心条件，因为当年没有二代测序，只能那样去推断。现在的核心指标已经不管有没有遗传综合征，都要做二次比对，去看一看到底是怎么克隆，同时更好的保证患者的安全。
他特别加了卵巢上这个部位的肿瘤一定只能是a期，所以当真正符合低危组的风险分组，更严格一点。为了保证不要延误治疗，如果真是低危组，建议1）不要化疗，没有意义；2）认为切淋巴结不太能够获益。
在同步性的内膜样癌当中，一定要关注1/4都是MMRd亚型，一般来讲MMRd，现在中国人当中普通的子宫内膜当中只占百分之十几，在这一组病人当中能占到20%多。在同步性内膜样癌当中就是单一，发生在子宫这个部位，原因就是能不能在卵巢种植下活下来，跟它的基因表型有一定相关性，这就需要进一步去理解卵巢免疫微环境等等。所以同步性内膜样癌，请务必要完善子宫内膜癌分型，尤其是遗传肿瘤综合征。
1）要清楚这两个分型体系本质有什么区别；
2）关于多重分型，理解谁是passenger，谁是driver；
3）在MMRd当中，PCR MSI和免疫组化到底谁更好，什么情况下相信谁有什么样的优化的临床组合是最合适的，NGS到底可靠不可靠。
林奇综合征的筛查意义，MLH1-met这一组当中的预后差异。
4）p53abn组，一定要知道p53的免疫组化判断是需要病理医生，要深刻理解，准确判，要知道只有90%的准确率，不行的话，赶紧NGS。
5）NGS也不是金指标，也要相信有的时候有比他靠谱的；
6）关于克隆性的问题，一定要认识清楚。
7）NSMP这个垃圾桶毫无疑问就是再分层，如何再分层，众说不一，但是如果ER、PR加上高中低分化可能很好分，容易符合经典的理解了，需要再进一步认证。
8）免疫微环境的认知不要光简单地看肿瘤分子分型，仅仅是表现肿瘤的一个方面，要加深对免疫微环境的认识，空间转录组学已经风起云涌，包括多种免疫染色，会很快走入病理科的一线。如果什么都不看，光看形态，就是降维打击。
9）二维世界和三维世界是无法对等的，希望能够加强新技术的掌握。从二维上升到三维，看到的疾病是迥然不同的。
10）子宫和卵巢同时内膜癌，一定是同步发生吗？到底是各自独立发生，还是转移？目前国际上报道几乎99%以上。都是转移的，只有极个别的，所以转移不见得都是高风险，风险分组的原则现在若干文献都公布了，要深刻地去解读。
11）关注这一组病例当中MMRd和遗传综合征的比例比较高，要把它一竿子戳到底，给人家玩单分型，甚至把家族史的问题指出来，这些都是病理医生应该做的。
