四 鳞与腺疑难病例鉴别时：直觉
经验1：细胞散，异型大，又像鳞又像腺，只要见到单个细胞有腺的特征，首先考虑浆液性腺癌。
整张片子所有视野全是这样，又像鳞又像腺，细胞散在分布，异型很大，有的细胞头宽尾细，有的有柱状细胞的特征。
散在、异型大，鳞与腺都有，个别单个细胞有明确腺的特征，首先考虑浆液性癌，这是宫颈原发的浆液性癌病例。
在所有特殊类型腺癌里，浆液性腺癌的细胞异型是最大的，往往散在细胞数量很多。
早期浆液性癌病例，这张片子容易被像鳞的细胞吸引，蝌蚪状细胞。
高倍镜下观察，很多细胞有腺的特点，比如头宽尾细，柱状细胞形态，绿色箭头所示像鳞，
红色、黄色、蓝色箭头所示是腺细胞的胞浆或形态特征，有腺的特征，一定要考虑浆液性癌的可能性。
经验2：癌性背景中，鳞状细胞形态，但是胞浆内可见空泡，有大核仁的散在或小团细胞分布，需考虑少见类型的颈管原位腺癌SMILE（复层产黏液上皮内病变）或者浸润性癌ISMC（宫颈浸润性复层产黏液性癌）。
癌性背影当中明确鳞状细胞形态，这种鳞状细胞可以看到胞浆内空泡，这种空泡不是细胞退变所引起，是实实在在长出来的空泡，要考虑比较少见类型SMILE，也可以表现为浸润性的复层产黏液性癌。
高倍镜下，可以见很多这样的鳞状上皮，胞浆没那么厚实，出现了明显的大核仁，
胞浆都是空的，感觉不像鳞，也不像腺，整体细胞形态又像鳞，
鳞来源的胞浆肯定没这么淡染，肯定不会出现小乳头状的改变，像这些很淡然，有大核仁，胞浆有点空空的，不像鳞又不像腺的时候，要想到特殊类型SMILE。
经验3：干净背景中，既有成团深染的腺，又有很小细胞性的似鳞状细胞团，需考虑到微腺体增生改变。
背景如果非常干净，有细胞团又像鳞又像腺，主要是成团深染的腺，很小细胞性像鳞状细胞团，微腺体增生不少见，在细胞学里一般很难准确判断，都会过度判读，无论是判读腺癌还是高级别，就是错误的判断。
微腺体增生，会发现有的细胞团，像腺来源，它本身就是腺来源，腺体又增生了，
有点像腺癌的改变，但是细胞异型不大，单个细胞也没有明显核仁，肯定是腺的来源。
有的细胞团似乎又不象腺，有点像鳞，这些细胞跟中层细胞核做比较，细胞要小。这些细胞实际上是大量储备细胞增生，
有很多深染拥挤的细胞，
在一张片子里有颈管腺的增生，有储备细胞增生，要想到微腺体增生，
微腺体增生的组织学表现为大量腺体。
同时下面的储备细胞明显增生。
经验4：萎缩背景中，胞浆染色似鳞化，但细胞周边圆润且有着巨大核仁，不能除外子宫内膜癌。
在萎缩背景当中，如果看到像鳞化的细胞，但是有巨大核仁，一定要考虑子宫内膜癌，子宫内膜正常的时候胞浆很少，当它到达癌的时候，可以有很多鳞化的细胞，它的胞浆厚实，是多边形，而子宫内膜癌的细胞表现得非常圆润。
这种细胞单独出现，可能都分不清楚。到底是鳞还是腺，只看胞浆很像鳞，看细胞核、整个细胞轮廓有点像腺，鳞与腺难以分清。
这种细胞形态在萎缩的背影当中很容易漏诊，这些都是子宫内膜癌的病例。
胞浆像鳞化，又有巨大核仁，整个细胞是圆润的外观，一定要考虑到子宫内膜癌。
正常内膜细胞都成团，但是当它到达边的时候可以单个散在，可以三五成群，也可以成团，所以没有像书本上那么典型形态的时候，容易漏诊。
经验5：有层次递进关系的细胞团，为颈管腺。
调微调，中间不清楚，边上明显变清楚，是颈管腺来源，原位腺癌。
细胞最清楚的是最右边，调微调，清楚的是中间，再调微调左边最清楚，右边都不清楚了。
所以如果一团细胞有了这样从左到右，从里到外，一个细胞团在不同的微调之下，似乎每一个层次就像往前迈了一部台阶样，更加清楚的显示出来的特征，一定是颈管腺的来源。其他几种来源，永远不会有这样的特征。
经验6：鳞与腺实在鉴别不出来的时候，建议报告腺。
因为报了腺异常，如果有鳞的病变，后续的处理不会漏。如果是腺只报了鳞的病变，做阴道镜做活检没有发现问题，可能会漏掉一些腺癌，所有的报告都是为了让临床有更加准确合理的处理方式，并且保证不漏诊。
这是鳞的来源，胞浆厚实，染色质粗糙，核膜不规则。
鳞与腺的鉴别是宫颈细胞学永桓的话题，也是工作的乐趣所在。
很多病例可能真的没办法区分清楚，不强求对于每一团细胞都能够分得清楚。
