三 是恶性，但不是乳腺癌，是乳腺的其它恶性病变，虽然都是恶性病变，术式范围可能截然不同。
比如乳腺的恶性叶状肿瘤，不用切那么狠，也不用切淋巴结，如果是转移，压根可能都不切。淋巴造血系统可能也不切，上化疗，所以术式范围是不一样的，
这一类病变它误诊是因为肿瘤分化特别差，一般分化越差，它的可能性越多。
避错方法，综合诊断：
1）分化差的时候，乳腺起源的标志物必须要做，尤其是穿刺标本一定要做，想鉴别什么要做相关标记物，比如肺转移TTF-1，卵巢来GATA3，
2）寻找原位成分，肌上皮特别重要。
3）寻找组织学的蛛丝马迹，虽然很难看出来，使劲儿找，包括伴随着病变、炎症细胞的类型，
4）结合临床所有的信息一块综合诊断，否则这一类病变很难诊断。
分化很差，有坏死。
病变比较典型的地方，细胞异型性很大，巢团状、条索状，细胞大小不一异型性很明显，有坏死，缺乏经验就直接HE诊断浸润性癌非特指，
三阴性，Ki-67挺高，P53突变了，恶性，分化差，这也说明不了什么问题。
同时还把乳腺起源的标记染了，TRPS1弥漫阳，GATA3阴性，只看这两个结果，就需要注意了，免疫组化这个抗体没有一条是特异的。
TRPS1刚出来的时候，还是有些特异，结果发现越来越不特异，常见的几大类，还有其他的包括乳腺、汗腺起源都阳。前列腺腺上皮可以TRPS1阳性，骨、软骨、纤维性分化差的时候，包括成熟的化生，骨肉瘤，软骨肉瘤全是阳的，在叶状肿瘤间质细胞全都是阳的，所以TRPS1不是单纯的乳腺腺上皮标记。
肿瘤分化差GATA3可能会表达减弱，TRPS1表达更稳定，但是也不能说很强，不是分化型乳腺腺上皮的表达模式，很有可能是化生性的改变，不是腺上皮，我们不能被组化牵着鼻子走，所以异常割裂的表达模式，实际上已经失去了乳腺起源的特征，所以先打个问号，到底是不是乳腺癌，很有可能出现了异源性的分化，
为了解决这个问题，得去找新的线索，
另一张HE，发现脂母样细胞，软骨样基质，实际上都属于化生性改变，不是乳腺癌常规的表现，是一种化生，或者认为是恶性的异源性成分。
发生在乳腺，先别想软骨肉瘤、脂肪肉瘤这些，在乳腺首先考虑是化生性癌和恶性叶状肿瘤，一定要鉴别开，术式和后续治疗是不一样的。
从病理出发，看HE得找上皮成分，如果是叶状肿瘤希望能找到拉长的腺体，如果是化生性癌，找到普通的非特指性导管癌的地方，结果这三条都没有，免疫组化CK的标记做了一大堆全都是阴的，其实就算阳性，也没有意义，因为恶性叶状肿瘤间质细胞CK完全可以阳性，
MED12，是纤维上皮肿瘤的一个特征性突变，这个病例MED12第二外显子突变阴性，也不能排除什么，因为恶性叶状肿瘤的时候MED12突变率可能也就百分之十几，阳了当然好了，阴了没有意义。
看临床表现，先看超声，超声上是4厘米的肿物，边界欠清，分叶状，回声不均，注意淋巴结是阴性的。4b类。
乳腺肿物发现5年多，最近长得有点快，说明是乳腺原发的，可能有前驱的病变，之前5年前可能出现了良性或者惰性的病变，最近加速了，很有可能获得了新发的分子事件。比如很可能TP53突变，加速了高级别转化，这个过程更像叶状肿瘤的过程，低级别到高级别转化。
反过来说，如果是乳腺癌，长这么久，不可能踏实呆5年淋巴结还是阴性，更多的证据指向恶性叶状肿瘤，
B超图，膨胀性的轮廓，局部黑的无回声更像叶状肿瘤的分叶状区，叶状肿瘤曾经的名字叫恶性叶状囊肉瘤，穿刺的时候临床大夫直接写了囊实性肿物。所以做专科病理，最好自己去读图。
如果是化生性癌，可以正推可以反推，化生性癌能长5年，不是惰性的？淋巴结都快5个公分了，淋巴结一点事没有，不太寻常。
更多证据指向恶性叶状肿瘤，但是也不能冲动，因为这是活检，活检有不确定性，
因为过去叶状肿瘤的术式就是尽量把肿瘤切干净，切缘阴性，尽可能保证一厘米的阴性切缘就可以了，如果保证不了有可能乳腺全切，叶状肿瘤是不用扫淋巴结的，
如果是化身性癌，不管类型，这么大的肿瘤，皮肤也不好说有没有受累，根基太大，很可能临床建议先来新辅助，有可能就耽误，新辅助打不动，而且这个病人三阴性的，只化疗也打不动，很可能越长越大，最后淋巴结清扫，反而耽误了，但是粗针活检又不能100%的指向性。
免疫组化、HE、分子都没啥用，
结合患者提供的漫长病史，影像学各种各样的表现，淋巴结阴性的情况，首先考虑恶性叶状肿瘤伴异源性成分，建立临床评估乳腺肿物、区域淋巴结情况，综合考虑术式范围，待手术进一步确定肿瘤类型。
与临床充分沟通，先按恶性叶状肿瘤扩大切下来，充分取材充分诊断，如果真是癌再扩切，
术后标本，膨胀性生长，分叶状，多结节，轮廓很清晰，紧邻真皮，库克韧带受累了，没有累及到皮肤里，切面很黄很细腻，提示细胞丰富，注意典型的叶状结构，因为有一个裂隙，取材的时候上手抓一把，叶状就更凸出来了。
取材能得到第一手的信息，比如胰腺，包括硬化性胰腺炎或者胰腺导管癌特别厉害的时候，肉眼上反而不知道肿瘤或者边界在哪，就去掰一掰，小叶没有粘连的时候，小叶分的很清楚。一般就开了，有纤维化，要么叫慢性炎症，要么是癌，就知道在哪取材了。
这个肉眼的表现是典型的叶状肿瘤，肉眼有叶状结构，在分叶的地方重点取材叶状结构，
整个肿瘤也就这两处有叶状结构，所以穿刺的时候根本扎不到。高倍镜下跟穿刺差不多，像脂母样细胞，在叶状肿瘤里不能说脂肪肉瘤分化，恶性异源性分化，还有点上皮，所以是恶性叶状肿瘤，
这类病例在平时工作中少见，经验不足，这种疑难病例没有任何捷径可走，就需要主动的工作态度，主动的去观察、思考，发现问题才能解决问题，整理线索，主动沟通，日积月累等等，
像这个病例我们不光做了这些工作，甚至还要排除淋巴瘤、转移性肉瘤，做了很多工作，包括组化，背景病变，病史资料，最后才是倾向于第1诊断是恶性叶状肿瘤。
所以疑难病例，没有诊断思路，就是通过观察整理线索，推导去验证，就像破案的过程一样，证明一个人有罪，不能一条就定罪。作案时间、作案动机，作案的可行性都得论证了，才能给他定罪，证据不止一条，在搜集证据的时候，还得发现矛盾点，这个病人最初的TRPS1和GATA3的矛盾性就是矛盾点，最后不可能所有的问题都精确诊断，尤其是粗针活检，但是通过一系列的竭尽所能的工作，尽量缩小包围圈。
其实在乳腺里误诊为癌的机会真的不多，
第一种是最要命，不是癌的诊断成癌，
所以这一类病变最主要的除了熟悉诊断标准形态之外，首先要想到疾病的复杂性，要怀着敬畏之心，然后你只要想到了去做一组肌上皮，基本上都能鉴别。而且粗针活检，有机会做。最后一种很难，因为少见又疑难又是穿刺活检，就是培养一种工作模式，探案式的工作模式，把所有能搜到的资料信息搜出来，要主动问病人问临床，看标本，缩小包围圈，没有捷径可走。
