二 容易过诊断的是原位癌，过诊断为浸润癌，像这样的病人，如果马上手术无所谓，但是有时候原位癌体积特别大，可能3-5公分，没做免疫标肌上皮，直接诊断浸润癌，因肿块大而先术前治疗。延误至少半年的时机，激素治疗都是针对浸润癌的，原位癌未必能打动，治了七八个月都不带动的，最后没办法再切全是原位癌。
新辅助治疗适用人群乳腺癌的新辅助治疗，手术之前冶疗，缩一缩瘤子，只针对浸润性乳腺癌，
浸润的范围比较大，肿瘤最大径3-5个厘米以上太大了，或者区域淋巴结转移了，就是局部晚期，是要新辅助的，有时肿块可能没那么大，三个公分多一点点，有保乳需求，可以缩一缩给它降期，不能保守的给它变成保乳的。
新辅助治疗人群，往往肿瘤都是分期稍微晚一点，稍微大一点，不太好的免疫表型（三阴性乳腺癌，HER2阳性乳腺癌），这些癌往往组织学级别高，后续可能会出问题，所以这样的免疫表型通过新辅助，实际上是来筛药的，先给他打点化疗药、靶向药，看看效果好不好，然后再切下来，直接能看之前的方案行不行，不行的话术后再变方案，是筛药用的，这个时候对肿瘤最大限的要求更低，只要超过两个公分就可以做新辅助。所以现在新辅助的范围是越来越大。
对于到底是原位还是浸润，很重要的，不能纠结，不能犹豫。
新辅助治疗的主体治疗方式是化疗，没有化疗的新辅助严格意义上不叫新辅助，在此基础之上，根据他的免疫表型，看看要不要加新辅助靶向、新辅助免疫治疗等等，单纯的新辅助内分泌治疗不是很确切。
新辅助治疗时间很长，35个月起，知道了这些背景知识之后，就会发现肌上皮染色，很多场景下是必须要染的。
病例1 40岁，女，R乳外周型4c类肿物，3.4*1.8cm；外院CNB结果为IBC,NOS,低分化，三阳性，建议新辅助治疗。
浸润性生长，体积不小，外周型也只能做保乳，肯定要切，3.4公分，外院CNB结果IBC，三阳性， 一定要新辅助，病人要求切。
有粉刺样坏死，异型很大，有癌性间质，间质反应明显，腺体非常不规则，还有神经侵犯。
免疫组化所有腺体周围全有肌上皮，
包括神经周围也有肌上皮，
所以乳腺里很神奇，其他器官其实也存在这个情况。进了神经束膜不一定是浸润，在乳腺良性增生过分的时候，良性的腺体完全可以浸润神经，原位癌也可以进去，原位癌也可以钻到静脉壁里去，带着肌上皮。
这个地方结构紊乱，修复乱七八糟，都在修复，神经在修复，腺体在修复，静脉在修复的时候，可能就乱七八糟钻到一起去了，所以不是说神经侵犯就一定是浸润癌，肌上皮都在。
这张切片都是原位癌，
再结合形态，尖角的腺体也就是稍微尖一点，沿着每个增生的腺体周围，都能看到红的基底膜样物质，这就是典型的原位癌，其实HE上面都有蛛丝马迹，形态不规则，但是轮廓光滑，基底膜都是完整。
所以这样的长法就要想到有可能是原位病变，或者压根不是癌的病变，良性增生都有可能。
这张切片粘附性很差，中间有坏死退变，周围E-Cadherin膜阳，P120染的不是那么完美，但是膜的信号比较清晰，有点纠结，β-catenin丢失，所以是小叶原位癌，小叶原位癌就是是一个复合体，就像窗帘杆一样，P120和β-catenin，也就是窗帘环，有时候免疫组化正常，是因为这个抗原决定簇那一段还在，可能还挂在细胞膜上，但是不代表功能是正常的，肯定是出了问题了，所以β-catenin的窗帘环掉下来了，掉的胞浆里迅速降解没了，组织形态加免疫表型它就是一个小点。如果纠结可以几个联合去染。
组织形态给我们很多提示，小叶膨胀的特别厉害，因为它太厚了，没有血供，中央粉刺样坏死。可见腺体很小，就3-5层细胞也有坏死，核分裂像多见，免疫组化HER2强阳性，最后放在多形性小叶原位癌。原单位诊断浸润性癌就是因为没有染肌上皮。
把所有的切片病灶比较明显的都做了鸡尾酒，结果发现多灶性的浸润。原位癌周围的星星点点，其中最大的灶直径2mm，也就是T1a，背景的这种微浸润三五个细胞至少30个以上，这个形态也是浸润性小叶癌的形态。
染肌上皮之后，对着HE，才发现了浸润压根看不见，这就是小叶癌的特征。
最后诊断还是先告诉整个背景，是多形性小叶原位癌伴多灶浸润，多灶浸润要先说最大的，因为最大径决定根基，两毫米，另外至少有30个灶的微浸润灶，浸润都是三阳性。
小灶HER2阳性，到底要不要上辅助治疗，在临床是有争议的，没有共识，小于5个毫米以下的原则上不用上新辅助化，但是这个又很特殊，浸润灶太多了，所以与患者协商，结合其经济情况，自己的心理预期。
肌上皮染色在乳腺病变里用途非常广泛：
1）癌和非癌鉴别，要跟ER一起连用，
2）原位和浸润癌的鉴别，
3）辅助测量浸润癌大小，不是说乍一看满眼都是浸润性的腺体全都计进来。
肌上皮也是决定后续治疗方式的一个非常重要的因素，有时候像分化比较好的，最大的特点就是浸润癌和原位癌相互穿插，乍一看看不出到底有多大，就应该标肌上皮。
4）穿刺标本，分化特别差，想知道是原发的就染肌上皮，当找到原位癌的时候，原发的概率是非常高的。
所以肌上皮在乳腺癌、非癌的诊断里应用非常广大，尤其是穿刺，在经验不足的时候，一定要染肌上皮，
肌上皮染色一定不要光染一个，一定是一组，没有一个抗体能染肌上皮的所有状态，推荐根据认识的程度，病人的经济情况等，至少染几个，
1）SMMHC的背景比较干净，一箭双标它不光染肌上皮，还能染静脉壁。乳腺癌浸润的时候，不光是淋巴管，小静脉侵犯非常常见，
2）CK5/6一定要染，因为它可以把幼稚的不成熟的肌上皮增生状态染出来。但有的时候原位癌，可能肌上皮受刺激，标记染不出来。所以这个时候先用一个非常广，结合组织形态可以标基底样表型的癌。
所以把做肌上皮染色作为乳腺穿刺活检的一种常态，养成习惯，
