笔记内容是根据师晓华老师的《刮宫标本中子宫内膜癌的诊断》讲课内容所整理！如有侵权请联系删除，本文仅用于学习！
临床刮宫是有指征的，比如有日常子宫出血、子宫内膜增厚或者常规影像学检查中发现宫腔可疑占位，会到妇科去就诊。
对于妇科来说也有自己的指征，比如未绝经但是年龄超过45岁，加上临床症状以及子宫内膜厚度超过临床阈值，也就是4毫米，会进行刮宫；更年期女性，不论是否出现临床症状，发现内膜增厚也会进入刮宫处理。
400多例的刮宫标本回顾性分析发现，除了诊断炎性疾病、癌前病变以外，刮宫标本诊断肿瘤性病变的比例是比较低的，仅占0.4%，较平时的率偏低。
刮宫获得子宫内膜癌标本，对于临床医生起什么样的指导作用？了解这方面的作用以后，才会更稳定、更有信心的出具报告。
妇科肿瘤最新NCCN指南，获得子宫内膜，经过专业的病理学评估，在临床诊疗中会将病理报告分为两种，
如果是纯的子宫内膜样癌，进入后续的不同处理流程；
如果是高危型子宫内膜样癌亚型，处理流程和低级别子宫内膜样癌不同，
所以在刮宫标本，诊断首先需要明确组织学类型，推荐刮宫标本进行肿瘤基因检测，评估患者遗传性肿瘤的危险度，
如果在初始子宫内膜活检中明确了组织学亚型，是子宫内膜样癌，
1）患者如果适合手术，可能会进入子宫全切或者辅以双附件的切除；
2）或者结合影像学分期更高的时候，同时会进行手术的分期；
3）如果患者虽然适合手术，但有保育意愿，也可能进行进入保育处理流程；
4）不适合手术的患者，接受外照射治疗，或者激素治疗等等；
如果诊断是非子宫内膜癌，比如浆液性癌，处理和子宫内膜样癌不同，除了进行子宫和双附件切除以外，会考虑是否进行广泛减瘤术。
根据临床NCCN指南，子宫内膜癌亚分型对临床诊疗具有重要指导作用，
如果患者要保留生育，高分化子宫内膜样癌应该是可以进入保育流程，推荐对这部分患者进行相应的基因检测，
刮宫标本子宫内膜癌应该做到4点：
1）要尽可能做好分型诊断，
2）尽可能做好分级诊断，刮宫标本可能很有限，分级有可能受到限制，
3）做好鉴别诊断，
4）做好治疗相关检测。
子宫内膜癌分型的诊断，
最新版WHO指南中，子宫内膜癌分：内模样癌、浆液性癌、透明细胞癌、去分化癌、未分化癌、混合型子宫内膜癌以及其他型和子宫内膜癌肉瘤，
以往子宫内膜癌分型是根据激素的反应性、患者年龄、背景子宫内膜的状态、愈后以及分子的改变分为1型和2型，
1型是子宫内膜样癌，分为三级；
2型癌，比如浆液性、透明细胞癌等等。
1）子宫内膜样癌：
最新2023 FIGO分期中，对子宫内膜样癌的分级有所更改，分为非侵袭性及侵袭性，非侵袭性包括既往的1级子宫内膜样癌，侵袭性包括既往传统的2型癌以及3型的高级别子宫内膜癌。
随着循证医学的证据发现G3型子宫内膜癌的生物学行为更具有侵袭性，进行相应的分级。
经典的子宫内膜样癌，腔缘光滑，核多呈铅笔杆状，可呈复层排列，它的分级根据实性区域的多少，鳞化区域不包含在分级的范围内，
大于50%的肿瘤细胞出现重度细胞异型性，需要将相应子宫内膜样癌分级升级，也就是分别进入G3和G2级别，
鳞化区域，进行分级的时候，可以用相应的免疫组化把鳞化区域勾勒出来，或者可以在ER切片中进行分级评判，鳞化区域通常是阴性的，
2）子宫内膜浆液性癌：相对比较少，占子宫内膜癌10%左右，是发生于萎缩性子宫内膜中，多发生于肌瘤的背景，肿瘤的特征是核异型性很大，核浆比高，肿瘤的细胞核可呈小的出芽等掉落在腺腔内，或者形成乳头结构，特征是弥漫异常表达P53，呈强阳性、完全性缺失性表达、浆阳性表达，对于肿瘤的提示意义大。
卵巢浆液性癌，有很大比例WT-1阳性，但子宫内膜浆液性癌WT-1作用似乎没有那么强大，经常是阴性的，有文献报道有44%的子宫内膜浆液性癌WT-1阳性，
诊断子宫内膜浆液性癌，可以依靠WT-1，但是它的阴性不能完全否定浆液性癌的诊断，
3）透明细胞癌：经典型形成管囊状、小乳头状、实性区域，胞浆透明等。
不同类型癌的免疫组化特征，不论是子宫还是卵巢，都有高比例的ER、PR表达，
病例：62岁女性，宫腔占位，
腺管腔缘平滑，有微腺样结构，腔内有嗜碱性粘液物质，可见微小乳头，乳头表面被覆上皮异型性不大，
是混合性的肿瘤，叫混合性子宫内膜样癌加透明细胞癌，大手术之后，免疫组化：激素阴性，p53野生型，肿瘤部分表达TTF1，腔缘CD10阳性，刮宫和术后标本不一致，没有典型子宫内膜样癌的免疫组化特征，
同时形态多样，比如腺管状、乳头状、桑葚肾小球样、微囊样等等，甚至腔内可以有分泌，肿瘤中出现比较多的生长方式，同时不具有常见子宫内膜癌经典的免疫组化表达，需要考虑相对少见的子宫内膜癌亚型，即中肾样腺癌，
中肾样腺癌的细胞核特征类似于甲状腺乳头状癌的核，泡状核、核重叠，肿瘤中一定不会见到鳞化和粘液化生，
免疫组化特征：
肿瘤大部分都是阴性表达ER、PR、WT1，P53是野生型，
阳性表达，GATA-3、TTF-1，有研究认为，这两个mark的表达呈反向模式，实际上这个模式好像不是在所有肿瘤中都可以见到，
GATA3和TTF1在肿瘤的诊断中具有提示意义，遇到怀疑是透明或者子宫内膜样癌，但免疫组化表型不典型，具有很多的生长方式的肿瘤时，希望能想起来中肾样腺癌。
子宫中肾样腺癌，预后差于发生于子宫的浆液性癌，是高度侵袭性肿瘤，
子宫内膜未分化癌和去分化癌，更少见，
未分化癌的特征是肿瘤细胞是小圆细胞，它的一致性很重要，黏附性差，这一点可与低分化子宫内膜样癌区分，
在未分化癌中同时出现高分化子宫内膜样癌上皮，认为未分化成分就是子宫内膜样癌，就是高分化状态的去分化状态，所以一般这两个肿瘤都放在一起阐述，
未分化癌与去分化癌的关系：
1）特征是肿瘤细胞是非粘附性；
2）不会出现显著的异型性；
3）如果出现显著异型性，会不会是高级别浆液性癌的实性生长方式；
4）区别于3级子宫内膜癌的特征，在未分化癌中一定不会出现腺管状分化，
癌肉瘤的诊断是指在刮宫或者切除标本中，出现了高级别上皮癌以及高级别肉瘤，肉瘤除了具有比较大的异型性以外，多伴有异源性分化，比如骨分化、软骨分化或者横纹肌分化等等，两种成分混合在一起称为癌肉瘤，
这种肿瘤已经从以前的混合性肿瘤放在子宫内膜上皮性恶性肿瘤中，多认为间叶成分实际上也是上皮成分的去分化或者是恶性的状态，
混合性子宫内膜癌，是指两种或者两种以上的子宫内膜癌成分混合，其中一种成分至少是高级别癌，比如浆液性癌或者透明细胞癌，图片显示的是高分化子宫内膜样癌和高浆的混合，
免疫组化有很大的帮助，P16在高浆部分阳，P53、PR这两个mark，P53在高浆呈弥漫阳，PR阴性，VIM和PR以及这两个mark在子宫内膜癌中是阳性的，
混合性子宫内膜癌，现阶段认为如果出现HE可识别的低级别核别的癌时，是不需要比例的，只要有HE一种可识别的任何高级别成分出现，都提示肿瘤预后差，就可以报混合性子宫内膜癌，
52岁，女性，子宫内膜占位，低倍镜下肿瘤呈浸润性生长，肿瘤形成乳头状的生长方式，在肌壁间浸润，
中倍镜下，乳头表面有肿瘤细胞，乳头间质内也有梭形肿瘤细胞，或者上皮样肿瘤细胞，
表面上皮核级不是很高，结构复杂，表面上皮很容易让人怀疑是子宫内膜样癌，
间质内也有梭形或者上皮样细胞，需要与去分化子宫内膜样癌或者癌肉瘤鉴别，
仔细看肉瘤成分一定是高级别的，核异型性大，常伴有异源性成分，
梭形成分或者卵圆形细胞比较温和，右侧细胞密度不高，有玻璃样变的间质，
免疫组化，除了上皮细胞以外，间质细胞EMA都是阴性，P53出乎意料的是野生型，肉瘤样间质的成分Ki-67非常低，E-cadherin在间质成分中也是部分表达，
β-catinin间质成分细胞核阳性，这个肿瘤不是癌肉瘤，是子宫内膜样癌的亚型，伴有索状和透明变性的子宫内膜样癌。
伴有索状和透明变性的子宫内膜样癌，不应该放到癌肉瘤，也不是腺肉瘤，也不是子宫内膜癌的去分化癌，而是CHEC，
特征是：P53野生型，肿瘤细胞，尤其是间质中梭形细胞以及小圆细胞β-catinin细胞核阳性表达，提示肿瘤中存在CTNNB1基因突变，
