笔记内容是根据师晓华老师的《刮宫标本中子宫内膜癌的诊断》讲课内容所整理！如有侵权请联系删除，本文仅用于学习！
二 做好鉴别诊断：
子宫内膜样癌，尤其是G1、G2型子宫内膜样癌需要和浆液性癌区分，于患者的术式有指导意义，术后的辅助治疗也不一样，
子宫内膜样癌，可呈乳头状生长，浆液性癌可呈腺样生长，两者鉴别有时比较困难，
子宫内膜样癌常会出现粘液和鳞状化生，浆液性癌中没有；
背景子宫内膜的状态，细胞核的异型性以及结构中乳头或者腺腔腔缘与细胞结构是不是匹配；
免疫组化也可以进行指导，比如P53、PTEN、β-catinin，
β-catinin在子宫内膜样癌中多呈细胞核表达，在浆液性癌中表达部位多是细胞膜或细胞浆。
上图：虽然呈乳头状生长，腔缘很光滑，核异型性很小，是乳头状生长的子宫内膜样癌，
下图伴有小乳头、微乳头形成的子宫内膜样癌，虽然形成了真性乳头，但是没有核的异型性，表达PR，所以依然是具有乳头状生长的子宫内膜样癌，
类似于子宫内膜样的浆液性癌，在刮宫组织很少的标本中，诊断相对比较困难，异型性一定是提示的重要因素，辅助相应的免疫组化，比如P16、p53等等可以进行提示，
子宫内膜癌呈乳头状生长，即使呈乳头状生长，腔源光滑，细胞核大小比较一致，核呈杆状，免疫组化可以提供帮助，
G3型子宫内膜样癌和浆液性癌的区别：
这两个肿瘤都是侵袭性子宫内膜癌的亚型，术后治疗略有不同，子宫内膜样癌虽然是G3型，还可以接受激素治疗，浆液性癌需要辅助以系统的治疗，两者的区分：
子宫内膜样癌核高柱状，可以出现鳞化和黏液分化，也可以出现实性的生长方式，主要看核，如果出现高级别的核，出现簇状的细胞团，出现巨核以及不典型的核分裂时，支持浆液性癌，免疫组化有一定帮助。
子宫内膜样癌可出现透明的形态，可出现鳞化，或者是分泌性癌，需要和透明细胞癌鉴别，
透明细胞癌有比较典型的结构方式，就是囊状、乳头状或者实性的生长方式，胞浆也有特点，可以帮助区别，
图中子宫内膜样癌，表面呈透明细胞化生，甚至黏液化生，细胞也可以透明，不要误认为透明细胞癌，
分泌性子宫内膜样癌也可以成透明样，他们之间也会混合，
伴有索状透明变性的子宫内膜样癌与子宫内膜癌肉瘤鉴别：
CHEC，间质内的细胞都是低级的梭形细胞，这种梭形细胞会和上皮细胞之间发生潜在移行，而不像癌肉瘤中两个之间很截然的分界，免疫组化可以帮助，
图中是CHEC，也就是带有索状和透明变性的子宫内膜样癌，肿瘤内可见鳞化，也可以出现比较多的间质透明变性，下面两张图是癌肉瘤，肉瘤的形态是高级别，癌上皮一般都是高级别的，
36岁女性，刮宫，有强烈保育意愿，腺上皮有一定的拥挤，结构复杂，上皮不除外癌变，间质出现很多透明变性，可见骨化、梭形和椭圆形细胞，是CHEC，患者进行了保育，截止到现在还没有复发的状态，
CHEC肿瘤的区分，对于后续治疗很重要，
子宫内膜样癌与EIN的界限，就是不典型增生和1级子宫内膜样癌，是没有明确分界的，诊疗指南中，老年女性，如果EIN，后续治疗和1级子宫内膜样癌是类似的，
年轻患者EIN和1级子宫内膜样癌都可以进入保育状态，两个之间鉴别是难点，很多指标可以进行鉴别，比如出现促结缔组织增生的间质反应，腺体结构背靠背或者复杂结构，搭桥和筛状结构，迷宫样结构等等以上的结构存在EIN，可提示子宫内膜样癌，
诊断为腺癌之间阈值：复杂结构的最大径超过2.1毫米，可以诊断子宫内膜样癌，
有一些病变，由于活检获得的标本，经常直径是小于两毫米，诊断癌的阈值不够，可以在报告中给予不能除外癌的诊断，对于这样的病例随访，
如果诊断子宫内膜不典型增生不除外癌，在后续的切除标本中，多是高分化子宫内膜样癌，不影响患者的后续诊疗。
鉴别子宫内膜癌与宫颈癌，免疫组化可以帮助，免疫组化之前应该去寻找形态学上的蛛丝马迹，宫颈癌腺腔缘比较多的核分裂和凋亡，在子宫内膜癌中不常见，虽然作为刮宫标本送来的，但是有可能是宫颈癌原发。
癌不全都是自己家的，有很多可能是转移过来的，比如临近结直肠癌的直接侵犯，甚至远处转移，子宫内膜也会发生很多转移癌，比如来源于乳腺等等。
三子宫内膜癌分子分型：
分为4型，
NCCN指南中认为应该先进行POLE检测，如果没有POLE突变，再进入下面的比如dMMR或者P53检测进行分型，
进行这样推荐的主要原因，来源于这篇文章，具有多因分类的子宫内膜癌的研究，最后入组的病人中有很多同时具有多个基因改变，比如同时具有P53突变及错配修复缺陷，或者具有POLE突变同时具有P53突变，这样的患者，尤其是具有POLE和p53或者POLE和dMMR患者，预后更倾向于POLE，所以认为应该是 P53或者其他基因改变是继发改变，所以在临床诊疗中，应该最先开始参考POLE状态，如果POLE状态是没有致病性突变，再进入下面的检测，明确基因分型，
表中列出子宫内膜癌各个亚型对应的分子亚型，有一些高级别子宫内膜样癌有40%左右是dMMR状态，而不是P53突变状态，也就是说预后良好，或者提示在高级别子宫内膜癌中应该竭力进行分子分型，去分化癌中也有很大一部分是dMMR状态，所以子宫内膜癌要进行分子分型。
子宫内膜癌在诊刮标本和切除标本的诊断一致性还是比较高的，诊刮标本需在刮除后立即固定，这样的标本质量好，
推荐在诊刮诊断子宫内膜癌中立刻开始分子检测，为后续治疗提供一定的指导，
诊刮与切除标本中分子病理检测一致性可以达到0.89，病理分级一致性比较差，
四做好治疗相关检测：
1）ER、PR；
2）MSH2、MSH6、MLH1、PMS2；
3）NTRK；
4）HER-2；
5）TMB。
子宫内膜癌有可能后续会介入激素治疗，所以ER、PR一定会做；错配修复基因的改变可以为患者遗传咨询以及免疫治疗提供指导以及分型提供指导；NTRK是NCCN指南推荐的检测mark，NTRK的药物现在是泛肿瘤的药物，对于晚期子宫内膜癌也可以用；HER2是浆液性癌治疗方法中的一个提示因素，NCCN指南中越来越多的指出，对于P53突变型子宫内膜样癌也可以进行HER2检测，也为这一部分患者提供可能的治疗靶点；NCCN指南指出，欢迎检测TMB，对于免疫治疗可以提供指导。
刮宫标本子宫内膜癌应该进行分型，尽可能进行分级，是指导下一步临床诊疗的重要指标，
刮宫标本也可以开展分子检测，为后续治疗提供准确和及时的指导，
一定要了解患者的病史，对于子宫内膜癌的诊断做出最重要的指导。
