笔记内容根据王朝夫教授的《会诊病例病理诊断思路》所整理！
一基本信息：男，57岁，甲状腺多处占位，气管食管治也有占位。
二大体表现：
1 送检甲状腺癌根治标本：甲状腺右侧叶及峡部、甲状腺左侧叶及峡部、中央组淋巴结清扫组织；
2 气管食管沟肿物：灰白灰黄结节，4.2×3.0×2.8cm，切面包膜完整，实性，灰白、灰黄、灰褐色，局灶呈囊性。
一共7个结节，右侧的甲状腺及峡部4个结节，左侧甲状腺3个结节。7个结节病变相似。
中间部分与周围正常甲状腺染色不同，有质的差异。
形态不典型的滤泡，背景中有硬化性的间质，这种生长方式应该是乳头状癌。
乳头状癌核的特征：核大、磨玻璃样，可重叠，有核沟、假包涵体。这个核也支持乳头状癌。
另一个结节可见病变间质有硬化，硬化背景上有异型的滤泡上皮，没有真正的乳头状结构，
见肾小球样结构。
图中是滤泡样结构，有间质硬化、砂粒体，核磨玻璃状，有重叠，大小不一，核形态及生长方式是乳头状癌。间质的类型及伴随有砂粒体都提示乳头状癌。
图中不是淋巴细胞，是肿瘤浸润至正常甲状腺组织内，是否能诊断弥漫性硬化性甲状腺乳头状癌？
中央组淋巴结：3个淋巴结有2个有癌转移，右图癌组织滤泡样结构，是有滤泡形态的甲状腺乳头状癌
原单位诊断：“左、右甲状腺及峡部”乳头状癌
“中央组”淋巴结见癌转移（2/3）
另外一处气管食管沟肿物，最大径14.2cm
可见骨骼肌、淋巴结，是否是淋巴结，如果是淋巴结首先考虑转移，境界比较清楚。
中间放大，无甲状腺滤泡、乳头状结构，为弥漫性梭形细胞增生，有继发性出血、
泡沫细胞反应，
梭形细胞形态怪异，
细胞丰富区域，梭形细胞弥漫增生，
核深染，可见核仁，核大小不一致，
这是另一个气管食管沟肿物，直径4.2公分，境界是比较清楚，
上方有淋巴细胞。
裂隙是脉管？
衬覆的不是内皮细胞，是继发性的囊性变，是囊状的结构，腔面有多核巨细胞，
梭形细胞有一定的多形性，
上方有淋巴组织，是不是淋巴结？有继发性囊性改变，里面充满了泡沫细胞，
囊性变的边缘。有瘤巨细胞，多核巨细胞，瘤巨细胞，即大于周围平均肿瘤细胞直径三倍以上。背景中有少量的淋巴细胞浸润，继发性的泡沫细胞聚集成群，成片的泡沫细胞浸润。
境界非常的清楚，继发囊性变，
可见胆固醇结晶，
组织细胞？瘤巨细胞？
多核的核仁明显，核有些怪异，胞浆丰富、多核的形态应该不是正常的，应该是肿瘤细胞。
有双核、多核，应该都是瘤巨细胞，
细胞形态不典型，可见花环状多核细胞，细胞界限不清楚，有含铁血黄素。
多核，有点像组织细胞，象典型的杜顿巨细胞，杜顿巨细胞核花环状排列，环内的胞浆是粉染，环外的胞浆是淡染的。
尽管没有环状的核围绕，靠近核的胞浆是粉染的，周边胞浆是淡然的，瘤细胞背景中有淋巴细胞浸入，
转移性甲状腺癌？
甲状腺内有7个结节，7个结节都没有典型的乳头状甲状腺癌的形态，气管食管沟肿物有梭形细胞成分，原单位免疫组化：
AE1/AE3完全阴性，当然间变型甲状腺癌可以阴，
CK8/18（CAM5.2）全阴，到现在为止没有上皮标记的证据，
如果是甲状腺癌，PAX8常阳性，图中PAX8阴性，其中的淋巴细胞应该是B细胞弱阳性，PAX8也可以阳性（B细胞常用的抗体PAX5，PAX8也可以阳），
TTF1散在淋巴细胞阳，瘤细胞是弱阳性，
TG完全阴性，如果是间变型甲状腺癌，就是未分化的甲状腺癌，TG可以不阳，会不会是梭形细胞肉瘤？
CD21完全阴性，
CD 23完全阴性，
S100也是阴性，细胞这么怪异，会不会是恶黑？
S100阴性，不要轻易诊断恶黑，恶黑几乎100%S100都是阳性，当然也有个别S100不阳的，
CD34血管内皮阳，肿瘤细胞完全是阴性。
SMA血管平滑肌阳性，肿瘤细胞阴性，毛细血管没有平滑肌，为什么SMA会阳性？因为血管周细胞会阳性，SMA在对血管肿瘤诊断的价值是，如果是良性，血管瘤的血管周细胞是存在的，也就是说肿瘤性的血管周围应该是阳性的，如果是肉瘤，血管周围没有血管周细胞，或者说血管周细胞不完整。
图中正常的毛细血管有完整的血管周细胞，SMA可以告诉我们血管周细胞是不是完整存在，
局部有少量的瘤细胞SMA少量阳性。
梭形细胞免疫标记包括4个：SMA、desmin、S-100、CD34，S-100和CD34都是阴性,SMA局灶阳性，这个病例desmin弥漫阳性，这个阳的非常肯定，背景非常好，
Ki-67不高，原单位最后诊断：
“气管食管沟肿物”梭形细胞恶性肿瘤，考虑为转移性未分化甲状腺癌（倾向甲状腺乳头状癌进展），瘤细胞伴肌源性分化。
两处病变的形态不一样，甲状腺乳头状癌的诊断没有异义。
诊断为甲状腺乳头状癌，临床不同意是来自甲状腺的转移。
考虑为两种肿瘤，软组织来源，例如胃肠道外GIST，主要考虑与食管有关系。
2017版共识，多组淋巴结，甲状腺癌的位置，转移的第一站淋巴结可能是哪些，外科医生开刀清扫淋巴结，不是随意清扫的，是有路径的，路径是有理论依据的。
所以外科医生怀疑不是转移性的，不在癌位置淋巴结的引流区域。
甲状腺乳头状癌也可以转移到器官旁，但是对于这个具体病例，医生认为不像来自甲状腺乳头状癌的转移。
要重视临床反馈的不同诊断意见。
只要临床医生对诊断有疑问，一定要认真对待，看看有没有掉到陷阱里去，有没有诊断错误。
只有淋巴细胞，如果是淋巴结，淋巴细胞一定是淋巴结内残存的淋巴细胞，
继续放大，这个血管，如果这是淋巴结，是在淋巴结实质内，还是？
薄壁血管在淋巴结内一般是这样的，小动脉、小静脉是没有的，要么在淋巴门，要么在被膜外。这个淋巴细胞我们不能认定是在淋巴结内，也就是说不能根据这个淋巴细胞说它是淋巴结的成分，就是因为这个血管，在淋巴结内不应该有这样厚壁的畸形动脉血管，
这个应该是静脉，
这又有一个血管，淋巴结内是弥漫的淋巴组织增生，在淋巴结内应该是副皮质区，副皮质区是没有这种血管的，对异常的判断都是建立在与正常的比较基础之上。这个血管告诉我们不是副皮质区。
是不是皮质区？皮质区的特征应该是有淋巴滤泡，这里没有淋巴滤泡。
这个血管告诉我们不是副皮质区，不是皮质区，也不是髓质区，髓质区应该有髓窦，所以它不符合淋巴结内的任何一个区域的成分，所以这个不是淋巴结内的淋巴组织。
这种小血管也不是高内皮静脉，所以这个区域肯定不是副皮质区，所以说做淋巴组织病理看血管是一种境界。
这一块有淋巴细胞，有骨骼肌，
如果是淋巴结的淋巴组织，淋巴组织旁边怎么会有骨骼肌？淋巴结应该是在被膜内，所以这进一步告诉我们骨骼肌和淋巴组织的关系，肯定不是淋巴结，
境界又比较清楚，这是骨骼肌。
通过与正常淋巴结的比较，找到蛛丝马迹，未见淋巴结的基本成分。也就是说不能认定食管气管沟的肿块就是淋巴结内的病变，没有淋巴结的证据。
是不是间变性癌？如果是间变性癌，就是未分化癌，Ki-67有帮助。
甲状腺癌被分为三大组：
高分化甲状腺癌、高级别滤泡细胞源性非间变性甲状腺癌、间变性甲状腺癌，
Ki-67，如果是高分化甲状腺癌，就是平时诊断的乳头状甲状腺癌，滤泡状甲状腺癌，一般低于10%；
高级别就是低复发的，现在称高级别滤泡细胞源性非间变性甲状腺癌，Ki-67是10%~30%之间；
间变性甲状腺癌是大于30%。
在这个病例，如果是转移性间变性甲状腺癌，Ki-67应该高于30%。
是小于10%。所以Ki-67告诉不够间变性甲状腺癌，目前可以肯定不是甲状腺间变性癌。
不是淋巴结，与甲状腺没有关系，不是转移性的。目前可以肯定“气管食管沟肿物”与甲状腺癌无关！
回顾气管食管沟肿物HE形态，
不是淋巴结病变，境界比较清楚的，
瘤细胞是呈梭形，有成群、散在的泡沫细胞，
还有散在的淋巴细胞，形态有点怪异，但没有分裂象，没有凝固性坏死，
瘤细胞为梭形，应该像软组织的梭形细胞病变，
软组织病变的特殊性：
像肿瘤不一定是肿瘤；
像恶性不一定是恶性；
像肉瘤不一定是肉瘤；
诊断：怀疑+循证。
这个病例很像肉瘤，再像肉瘤都不首先考虑肉瘤，
