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关注手术细节，从中体会手术技巧
对于股骨转子间骨折分型，目前最多见的是AO 2018版。重视外侧壁在骨折复位固定中的重要性。而在实际工作中，常常不能拍到标准的骨盆正位片和下肢牵引状态的股骨近端正位情况，所以对于外侧壁厚度测量得不到准确数值，而且，外侧壁厚度测量被确定在20.5毫米，想想这样精确的测量，真心无法得到。为了能够按照AO要求分型，今天这一例股骨转子间骨折的患者，按照手术复位固定后的片子，将外侧壁厚度确定为大于20.5毫米，分型定为AO A1.3型。
手术前X线片检查：
手术复位固定过程：
置于牵引床上，固定对侧下肢，轻微牵引。将患者上半身移向健侧。
左侧下肢轻微外旋、外展、牵引、内收、内旋后透视。头颈骨折块和骨干内侧皮质呈负性支撑。
加大牵引力度，轻微调整肢体旋转后透视。头颈骨折块和骨干皮质对合，颈干角恢复。
侧位透视。头颈骨折块和骨干皮质对合。
透视时克氏针体表标记，画标记线。
手术野皮肤消毒、铺洞巾。
大转子近端切开，分离肌肉进入，触摸到大转子顶点，向股骨髓腔内植入导针一枚。
导针在正位从大转子顶点内侧进入髓腔。
侧位上导针自大转子后方进入，并且将骨折推移，复位丢失。
拔出导针，轻微旋转肢体，复位骨折。用多孔导向器调整进钉点，在正位上调整到大转子顶点内侧，但过于偏内。 侧位上导针自大转子顶点顺股骨髓腔轴线进入，导针轨迹满意。
继续用多孔导向器调整进钉点，在正位上调整到大转子顶点内侧。 侧位上导针自大转子顶点顺股骨髓腔轴线进入，导针轨迹满意。
开髓钻开髓。
插入12×170mm主钉，调整主钉深度。
将C臂调整为侧位，旋转瞄准支架。调整前倾角。 钻入螺旋刀片导针。
将C臂调整为正位，螺旋刀片紧贴股骨颈下方皮质进入股骨头。
拔出螺旋刀片导针，拔出主钉1厘米，尽量保持主钉和瞄准支架不旋转。 钻入螺旋刀片导针，螺旋刀片导针位于股骨颈中下1/3。 将C臂调整为侧位，侧位螺旋刀片导针从股骨颈中央到达股骨头中心。
顺螺旋刀片导针股骨外侧壁开口，制备螺旋刀片骨道。 敲击螺旋刀片进入到最佳深度后，锁定螺旋刀片。 远端锁钉锁定。
多角度透视最终正侧位。
这例股骨转子间骨折的分型比较尴尬：没有股骨牵引状态下的骨盆正位片无法确定外侧壁厚度。从股骨近端正位片看外侧壁似乎厚度不好确定。但是从骨折固定后螺旋刀片植入后的片子看，外侧壁厚度完全大于20.5毫米，那这例股骨近端骨折的分型是：AO A1.3型。按照Evans-Jensen分型是III型骨折。 从CT三维重建的片子上看：大转子骨折块旋转移位明显；头颈骨折块屈曲旋转明显。小转子部分骨折 。后方的大转子和部分转子间嵴骨质移位明显。只有头颈骨折块前侧和骨干近端前侧骨质完整，是手术后维持稳定的重要支柱。手术中通过牵引复位，能够将头颈骨折块前侧皮质和股骨近端前侧皮质对合后就能将骨折复位，维持复位就是维持其稳定性。 术中牵引、旋转骨干，复位头颈骨折块内下方皮质和骨干皮质几乎形成解剖对合，股骨颈内骨小梁走形恢复，颈干角恢复。从侧位上看头颈骨折和骨干前、后侧皮质对合，侧位上骨小梁走形恢复。无论是正位还是侧位，头颈骨折块和股骨干复位良好。 顺利确立进钉点，开髓植入主钉。调整主钉深度，在正位状态下感觉主钉深度合适，似乎能够将螺旋刀片导针植入到股骨颈中下1/3。在侧位状态下调整好前倾角，植入螺旋刀片导针，转为正位，看到导针紧贴股骨颈下方皮质。导针位置不佳，主钉插入过深。在保持主钉不做任何旋转情况下，拔出导针，将主钉拔出1厘米，再次植入螺旋刀片导针。透视正位，螺旋刀片导针位于股骨颈中下1/3。在侧位状态下前倾角前倾角满意。 外侧壁开口植入螺旋刀片，患者骨质疏松，只用轻轻推顶后螺旋刀片就进入一大截，骨锤轻微一击，在正位上螺旋刀片头部即到软骨下骨。骨质松如海绵。 无论是手术中透视的正侧位还是股骨转子间骨折固定后的X线片正位上，螺旋刀片位于股骨颈中下1/3，螺旋刀片尖顶距离小于螺旋刀片直径（10.3毫米）。侧位上螺旋刀片从股骨颈中央到达股骨头中央，螺旋刀片尖顶距小于螺旋刀片直径（10.3毫米）。骨折复位固定满意。尤其是在正位上，螺旋刀片到达了股骨头软骨下骨，透视和手术后X线片已经到达正位上的极限位置。
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