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随着目前治疗技术的提高和对骨质疏松治疗的重视，老年髋部骨折不再是“人生最后一次骨折”。所以对于老年患者，尤其是有过一次股骨近端骨折患者，抗骨质疏松治疗是终身的，而且是一定要治疗。今天展示这例股骨转子间骨折在2年前就因右侧股骨转子间骨折行骨折复位PFNa系统内固定治疗后恢复正常行走。在这次入院前再次受伤，左侧股骨转子间骨折，同样的治疗，同样的固定。希望患者继续抗骨质疏松治疗，不要再受伤。
患者情况：患者：Zhang**，女性，80岁。因“左股骨转子间骨折”收住。患者于入院前2小时，在家跌倒致伤左侧髋部，左髋部疼痛，髋关节活动受限，不能站立。受伤后患者无昏迷，左髋部持续疼痛，髋关节活动受限。被家属送至我院行X线检查提示：左股骨转子间粉碎性骨折。急救中心以上述诊断将患者收住我科。入院后查体提示左侧髋部轻微肿胀，大腿后方和髋部压痛，左髋关节活动受限。患者血压正常。否认心脏病、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，两年前在我院行右侧股骨转子间骨折闭合复位髓内钉内固定术，目前恢复良好,否认外伤史，否认输血史。入院后积极评估、行手术治疗。
入院诊断：右股骨转子间骨折（AO分型：A1.3型，Evans-Jensen分型：IIb）骨质疏松症。手术前X线片检查：
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手术复位固定过程：
置于牵引床上，固定对侧下肢，轻微牵引。将患者上半身移向健侧。
左侧下肢轻微外展、牵引，外旋。肢体旋转中立位固定后正侧位透视。头颈骨折块和骨干皮质对合。正位上骨折基本复位。
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多角度透视，调整下肢牵引，复位骨折断端后检查复位情况。
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透视时克氏针体表标记，画标记线。
大转子近端切开，分离肌肉进入，触摸到大转子顶点，向股骨髓腔内植入导针一枚。
在正位上导针自大转子顶点内侧进入髓腔。
侧位上导针自大转子顶点后方进入到股骨髓腔。
用多孔导向器调整进钉点，正位上从大转子顶点内侧进入到股骨髓腔轴线上。
侧位上导针从髓腔轴线和大转子顶点的交点进入到侧位髓腔轴线上。
开髓钻开髓。
插入12×200mm主钉，调整主钉深度。
股骨转子间骨折，X线提示大转子处骨折，多个小骨折碎片。小转子带着后侧皮质骨折块分离，移位明显。骨盆正位片上测量外侧壁厚度比较尴尬，感觉外侧壁菲薄，但是测量的时候大于20.5毫米，按AO骨折分型标准是：A1.3型骨折。按照Evans-Jensen 骨折分型，骨折移位不明显，是典型的stable骨折，是IIb型骨折。从股骨近端X线片上观察：头颈骨折块旋转明显，头颈骨折块内下方皮质崁插于股骨近端髓腔中。这种骨折形态，手术复位是最为关键步骤。手术中把崁插骨折块解锁是关键操作。从CT横截面和冠状面扫描上看，股骨颈前侧皮质和内下方皮质是一整体骨折块，相对完整，头颈骨折内下方皮质崁插入股骨近端髓腔中。大转子后方骨折块旋转，移位明显。转子间嵴下方骨质随着小转子骨折块移位明显。仔细分析骨折形态和骨折断端位置后。手术中骨折复位就是要将骨折断端解锁。首先将骨折远端牵引、外旋和外展，将崁插的头颈骨折块内下方皮质从股骨髓腔中分离出来。牵引状态下内旋下肢，恢复头颈骨折前侧皮质和骨干前侧皮质对合，内收下肢，恢复颈干角。通过一系列的复位动作，骨折断端对合，头颈骨折块内下方皮质和股骨内侧皮质复位到正性支撑专题，骨折断端间隙明显减小。正位上颈干角恢复。通过牵引复位后，正位上头颈骨折块内下方皮质和骨干前侧皮质恢复到正性支撑。侧位上观察到头颈骨折块前侧和骨干前侧皮质完全对齐，也达到了正性支撑。骨折复位后确立主钉进钉点和主钉近端轨迹。第一次植入导针在正位上导针进钉点在大转子顶点内侧，在股骨近端髓腔轴线上。侧位上位于股骨髓腔轴线和股骨颈轴线交点的后侧。进钉点偏后。通过多孔导向器调整进钉点，正位上保持内外不变。侧位上将进钉向前调整。调整后看到导针在侧位上在股骨髓腔轴线和股骨颈轴线交点上。导针顺利进入股骨近端髓腔轴线上。 主钉植入，螺旋刀片锁定。透视从正位上看导螺旋刀片位于股骨颈中下，到达股骨头中心，侧位上螺旋刀片从股骨颈中心进入到达股骨头中心偏前。螺旋刀片前倾角和颈干角在正常范围内。从股骨近端旋前30°位可以看到，头颈骨折块前侧皮质和股骨近端前侧皮质对齐。最终主钉植入深度合适，螺旋刀片在正位上位于股骨颈中下1/3，螺旋刀片位于股骨头软骨下骨，在正位和侧位上螺旋刀片尖部到软骨下骨的距离均小于螺旋刀片直径，也就是TAD值小于25mm。双侧股骨转子间骨折，右侧已经骨愈合，髓内钉植入位置和螺旋刀片位置均良好。左侧髓内钉位置良好，螺旋刀片植入位置和角度也满意。希望患者在有生之年骨折顺利愈合，恢复正常的下地活动。微信扫一扫
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