如前所述“随着髓内钉固定骨干骨折的数量越多，骨折延迟愈合甚至不愈合的病例也会出现，股骨干骨折髓内钉内固定治疗发生骨不连的概率可达4.1%-12%。”近年来采取的策略是髓内钉更换+钢板辅助固定+植骨的联合固定措施进行翻修固定。但是今天的这一例是因为患者髓内钉位置良好，螺钉在位，患者拒绝做更大的内固定拆除手术，要求手术尽可能小一些。遂采取钢板辅助固定+断端开槽植骨+皮质剥离植骨的联合策略。
患者情况：患者：Liu**，女性，37岁。因“左侧股骨骨折手术后3年，局部疼痛半月。”由门诊以“左股骨骨不连”收住院。患者是3年前因为外伤导致左侧大腿疼痛，局部畸形，下肢功能异常。到我院就诊，诊断：左侧股骨骨折。控制患者病情平稳后手术治疗。左侧股骨骨折行髓内钉内固定治疗，手术后恢复良好。患者出院后2月，拍片一次提示骨折复位固定好。大腿疼痛缓解。到入院前半月，感觉左侧大腿疼痛，前来我院复查拍片提示：股骨骨折断端间隙明显，骨折不愈合。遂以“左股骨骨不连”收住我科。给与积极完善相关检查后行植骨、钢板固定治疗。
前次手术前X线片检查：
前次手术后X线片：
前次手术后2月时X线片：
入院诊断：左侧股骨骨折骨不连
治疗方案：断端植骨，附加钢板固定。
再手术前X线片检查：
手术过程：
置于可透视床上，取仰卧位。左侧下肢及左侧髂部手术切口范围皮肤消毒，铺无菌巾单。 取大腿稍远端外侧手术切口进入，肌肉间隙显露，到达骨不连断端肌肉深面骨膜外后不做剥离，用骨刀行皮质剥离术，显露骨折断端。 股骨外侧用摆锯开槽，制作成榫卯状骨槽，骨折远近端各长1.5厘米，宽1厘米。 取同侧髂骨4×3cm大小骨块，先制成3×1cm骨条，崁插于断端骨槽。外侧使用一块9孔3.5系统钢板固定，近端固定3枚单皮质螺钉，远端固定3枚螺钉。 创面大量生理盐水冲洗，所取剩余髂骨制成骨粒，移植于皮质剥离的前内侧。 手术切口内置引流管，依次缝合手术切口。
手术后X线片：
手术后思考：
这例股骨中下段骨折的患者，采用闭合复位髓内钉内固定治疗策略是完全正确。骨折远端离关节面距离大于13厘米，完全是顺行髓内钉的手术适应症。手术中采用长髓内钉固定，主钉顺利通过股骨髓腔峡部，远端主钉尖端到达股骨髁部，正位和前后位均居中。远端三枚锁钉固定，固定方式和手术均没有任何问题。 从后来发展的趋势看，手术中唯一瑕疵就是在侧位上，远端髓腔宽大，髓内钉和骨皮质无接触，存在着不稳定的因素。导致手术固定后断端在肉眼看不到的微动状态下骨折断端骨折愈合能力下降。
在患者手术治疗出院后只在固定8周的时候复查过一次，骨折断端对合良好，无明显骨痂形成。之后患者再无复查就诊。错过了骨折延迟愈合或者是骨折不愈合行近端动力化促进骨折愈合的时机。对于骨折近端髓腔和主钉完全匹配的情况下，可以将近端斜向螺钉取出，断端实现轴线压力，能够给骨折愈合提供一次机会。
患者骨折固定后开始正常行走，到三个月时已经无痛活动，一直觉得骨折愈合良好，之后也未到医院就诊。直到骨折固定手术后3年出现大腿轻微疼痛，甚至还能正常行走。拍片时才发现骨折不愈合。 皮质剥离术联合骨移植是刺激肥大性骨不连生长最有效的生物学手段。这例患者的治疗中，又采取了断端开槽，嵌入单皮质髂骨，在生物学手段的基础上又增加了机械稳定性。如果可能，将断端开槽植入跨越断端的髂骨条，将是治疗长管状骨骨不连的标准程序。
再次手术只采取了附加钢板增加骨折断端稳定性。考虑到同样能够促进骨折愈合，是不错的选择。 骨不连断端使用皮质剥离技术是治疗骨不连的必备绝技。也采取了断端开骨槽，植入骨条，形成移植骨条跨越骨不连的态势，促进骨折愈合。
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