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随着年龄增长，股骨近端部分形态发生改变，主要体现在髓腔宽大，皮质变薄，骨小梁稀疏，颈干角变小，股骨弓改变。女性、老年、亚洲人、身材矮小均是股骨弓角增大的危险因素。股骨近段前弓角的存在是手术时需考虑的因素之一。今天这一例就是由于股骨弓的改变导致手术中出现主钉插入困难的。
患者情况：患者：GUAN**，女性，64岁。因“右股骨转子间骨折”收住。患者于入院前半天，在家跌倒致伤右侧髋部，右髋部疼痛，髋关节活动受限，不能站立。受伤后患者无昏迷，右髋部持续疼痛，髋关节活动受限。被家属送至我院急救中心行X线检查提示：右股骨转子间粉碎性骨折。急救中心以上述诊断将患者收住我科。有高血压病史6余年，口服硝苯地平、利法沙班；脑梗病史2年，左侧肢体偏瘫；否认糖尿病、精神疾病史，既往胆囊引流手术史，阑尾切除病史。入院后查体提示右侧髋部轻微肿胀，大腿后方和髋部压痛，右髋关节活动受限。患者血压正常。入院后积极评估、行手术治疗。
入院诊断：右股骨转子间骨折（AO分型：A2.3型，Evans-Jensen分型：IIb）骨质疏松症。手术前X线片检查：
手术复位固定过程：
置于牵引床上，固定对侧下肢，轻微牵引。将患者上半身移向健侧。
右侧下肢轻微外展、牵引，外旋。肢体旋转中立位固定后正侧位透视。头颈骨折块和骨干皮质对合差，外侧壁皮质翘起。
抬高肢体远端，加大牵引力度，同时将肢体内旋，透视观察骨折复位：正位上头颈骨折块内下方皮质和骨干内侧皮质对齐，股骨近端骨小梁走形恢复。
侧位上头颈骨折前侧皮质和骨干前侧皮质对线恢复，头颈骨折块前倾角恢复。
旋转角度透视，头颈骨折和骨干前侧皮质张开。
稍作牵引后旋前下肢。
透视时克氏针体表标记，画标记线。
大转子近端切开，分离肌肉进入，触摸到大转子顶点，向股骨髓腔内植入导针一枚。
在正位上导针自大转子顶点进入髓腔。
侧位上导针自大转子顶点后方进入到股骨髓腔。
用多孔导向器调整进钉点，正位上从大转子顶点内侧进入到股骨髓腔轴线上。
侧位上导针从髓腔轴线和大转子顶点的交点进入到侧位髓腔轴线上。
开髓钻开髓。
插入10×200mm主钉，主钉无法向深部推进，继续推进主钉时主钉弹出。
反复透视发现，主钉尖部顶在髓腔外侧，无法继续插入。透视正位。螺旋刀片导针位于中上部，主钉插入深度不足。再次将C臂转为侧位，旋转主钉的时候明显感觉到主钉被弹出，旋转后主钉插入困难。尽量将主钉向深处插入后，调整主钉前倾角，植入螺旋刀片导针。转为正位，螺旋刀片导针从股骨颈中线到股骨头中心偏上。尽量将主钉向深处插入后，同时用手推住主钉，调整主钉前倾角，植入螺旋刀片导针。转为正位，螺旋刀片导针从股骨颈中线到股骨头中心偏上，螺旋刀片导针有点漂移。股骨转子间骨折，X线提示大、小转子骨折，骨折断端间隙明显。X线片提示外侧壁菲薄，测量外侧壁厚度小于20.5毫米，按AO骨折分型标准是：A2型骨折，有多个骨折碎片，是A2.3型骨折。按照Evans-Jensen 骨折分型，骨折移位明显，是典型的Unstable骨折，是IIb型骨折。同时从X线片上观察到股骨弓十分明显，无论是股骨近端X线片，还是从股骨全长X线片提示股骨弓都较平常明显。从CT重建上观察：股骨颈前侧皮质和内下方皮质是一整体骨折块，相对完整，头颈骨折内下方皮质崁插入股骨近端髓腔中。大转子骨折块旋转移位明显，转子间嵴下方骨质移位，小转子粉碎，骨折移位明显。外侧壁菲薄，手术中骨折复位比较困难。在牵引复位时侧位上头颈骨折块前方皮质在最初的时候有明显间隙，而且头颈骨折块有轻微后倾，复位有欠缺。继续将整个下肢抬起，同时加大旋前角度，最终在侧位上也达到头颈骨折块前侧皮质呈正性支撑。正位上颈干角恢复。大转子外侧皮质骨折断端对合，头颈骨折块内下方皮质和股骨内侧皮质复位到正性支撑。侧位上头颈骨折块前倾角恢复，下肢力线恢复。骨折复位完全可接受。骨折复位后确立主钉进钉点。通过多孔导向器调整进钉点，到大转子顶点内侧，正位上导针从大转子顶点内侧进入到股骨近端髓腔。侧位上调整到髓腔轴线上。手术中最尴尬的时刻是在主钉插入，考虑到股骨自然弓的原因，选择插入长钉失败，长钉顶住股骨中段皮质，无法将主钉继续插入。最终选择170mm主钉插入，正位上主钉深度满意，在侧位上旋转主钉调整前倾角时，出现主钉弹出，在侧位状态下植入螺旋刀片导针转为正位后发现导针有漂移。反复调整几次都不能够将主钉植入更深。主钉插入时，每次都是在正位状态下确认主钉深度，感觉170mm主钉能够顺利穿过股骨弓，但是每次正位上调整好的深度，侧位上植入导针，转为正位，导针都从最佳位置变成偏上的位置，手术中反复调整，都没有将主钉再深入一点。更加不幸的是在植入螺旋刀片导针的时候，螺旋刀片导针出现漂移，使得导针尖更加偏上股骨头上方。主钉无法插入到最佳深度，甚至不到1厘米，可能也就再深入5毫米，就可以将螺旋刀片导针植入到股骨颈1/3位置。手术中没有达到这样的深度，而且螺旋刀片导针漂移，最终使用台阶钻钻出螺旋刀片骨道。从术后来看，术中出现螺旋刀片导针不在最佳的位置，可能是主钉开口的时候没有保护外侧骨质，主钉插入后出现楔形效应。主钉植入，螺旋刀片锁定。透视从正位上看导螺旋刀片位于股骨颈中线位置，到达股骨头中心稍偏上，侧位上螺旋刀片从股骨颈中线进入到达股骨头中心。螺旋刀片前倾角和颈干角在正常范围内。从股骨近端旋前30°位可以看到，头颈骨折块前侧皮质和股骨近端前侧皮质对齐。微信扫一扫
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