患者情况：患者：Yang**，男性，70+岁。因“高处坠落致伤左侧胸部及右下肢疼痛不适12小时余。”收住。患者家属代诉患者入院前半天不慎高处坠落致伤左侧胸部及右下肢，当时自觉左侧胸部及右下肢疼痛，不可耐受，右髋部肿胀，髋部畸形，髋关节活动受限。受伤后患者无昏迷，右下肢麻木。受伤后由家属送到当地医院就诊，行X线检查提示：右股骨转子间骨折。CT示：左侧血气胸、左侧多发肋骨骨折，右侧股骨骨折。建议择期手术治疗。后患者及家属要求到我院进一步治疗。我院急诊科查CT示：左侧颈部、胸部皮下少量积气；左侧气胸；左侧1-11肋骨折；右侧7、8、10肋走行局限性迁曲，请结合临床；左侧12肋椎关节对位不佳，半脱位可能，请结合临床；扫及胸骨、右侧股骨近端骨折，必要时进一步检查；考虑双肺创伤性、坠积性肺炎；双侧少量胸腔积液/血并邻近肺组织膨胀不全；双侧胸膜增厚。左肾内低密度影，考虑囊肿；右肾萎缩，右侧输尿管及肾盂明显积水扩张，请结合临床，必要时CTU检查。将患者以“多发肋骨骨折，血气胸、右股骨转子间骨折”收住胸外科。后患者胸部症状缓解后转入骨科。查体提示：右侧髋部、右侧大腿肿胀，右侧下肢短缩畸形，右侧下肢外旋90度。髋关节周围压痛，右侧髋关节活动受限。右侧下肢感觉减退，足趾主动活动受限。积极手术前准备后行手术治疗。
入院诊断：右股骨转子间骨折（AO分型：A3.1型，Evans-Jensen分型：III型。） 肋骨多处骨折 创伤性肺破裂 创伤性血气胸 创伤性皮下气肿 胸骨骨折 胸部挫伤 坐骨神经损伤 肾萎缩伴有高血压 输尿管积水
治疗方案：牵引、复位、PFNa内固定
手术前X线片检查：
手术复位固定过程：
置于可透视床上，患者取侧卧位。
右侧下肢手术野皮肤消毒，铺无菌洞巾。 大转子近端切开，分离肌肉进入，触摸到大转子顶点，钻入导针。
正位上导针从大转子顶点进入髓腔， 在侧位上导针从大转子顶点后方进入髓腔内，进钉点和和轨迹都偏后。
调整导针，多孔导向器调整进钉点和进钉方向。
侧位上进钉点位于大转子顶点，平行于股骨前侧皮质进入骨干髓腔轴线上。 正位上进钉点位于大转子顶点内侧5毫米处。
用开口锥大转子顶点开口，然后开髓。
“金手指”插入股骨近端髓腔。
牵引远端，并调整方向复位骨折。
“金手指”插入远端髓腔。
开髓钻开髓。
插入11×380mm主钉。
正位上骨折断端皮质对合。
调整主钉深度。
将C臂调整为侧位，旋转瞄准支架。调整前倾角。
将C臂调整为正位，旋刀片导针位于股骨中下1/3。
顺螺旋刀片导针股骨外侧壁开口，制备螺旋刀片骨道。 导针随阶梯钻拔出。植入带螺纹导针。 敲击螺旋刀片进入到最佳深度后，锁定螺旋刀片。
远端压杆钻入，压杆顶住髓内钉远端平台。 远端钻孔后两枚平行锁钉锁入。
多角度透视最终正侧位。
这例股骨转子间骨折骨折线经小转子中间向外侧，断端呈短横行骨折，典型的AO A3.2：简单的横向骨折。而且骨折线将小转子明确的从中间分成上下两部分。 从骨干近端的X线片上可以观察到骨干外侧壁下方破裂。这样的骨折断端稳定性差。骨折近端肌肉牵拉，屈曲内收畸形，远端下沉、旋转。这一例患者由于受伤后肺部创伤严重，到手术时，骨折断端尤其是小转子部位大量云雾状骨痂。 从CT重建上可以更加清晰的描述骨折形态：主要骨折线几乎呈横断从内下到外上，小转子碎裂，有部分被牵拉移位明显。头颈骨折块前方骨质和大转子完整，骨折线经过外侧壁，近端骨折和远端骨折移位明显。骨折断端有大量骨痂形成，尤其是内侧更为明显。 由于骨折形态，决定在侧卧位下进行骨折复位固定。 侧卧位下手术，能够很好地透视出近端正位。 透视侧位时稍有不习惯，尤其是植入主钉后在我们这样的透视机下，侧位透视不理想。可能是体位问题，或者是透视角度问题，以后手术中一定要调整体位，透视出更好的侧位。
只要能够掌握好透视角度，做完这样的手术还是可以的。通过多孔导向器将导针调整到髓腔轴线上，近端通道完美建立在股骨近端髓腔轴线上。 近端通道建立后，通过通道植入“金手指”，轻微牵引和调整方向即可将骨折力线恢复，骨折复位，将“金手指”插入到远端，植入长导丝。这几个操作动作，都能感知到“金手指”和长导丝在股骨髓腔中，之后将主钉插入。 主钉插入后，正位上观察头颈骨折块内下方皮质位于骨干皮质内侧，外侧壁骨质稍有错位。头颈骨折块的颈干角恢复。侧位上看，前方骨折端断有骨折间隙，前方稍有张口，但头颈骨折块前侧皮质位于股骨前侧皮质前方，呈正性支撑。接受这样的复位。 完成骨折固定后，再次多角度透视观察骨折断端，骨折断端稳定。正位上螺旋刀片从股骨颈中下1/3到股骨头内，尖顶距等于1厘米。侧位上，螺旋刀片的尖顶距等于1厘米。闭合复位，皮质对合满意，螺旋刀片位置良好。
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