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股骨头骨折从来都是少见疾病，在我们这一级的医院，有时一年能碰到两例，有时候两年都碰不到一例。这两年就没有一例股骨头骨折患者就诊。股骨头骨折，骨折片大，就要复位固定治疗。骨折块太小，就要将游离骨折摘除。当股骨头合并髋臼骨折的时候，选择后方入路就是必须的。采取髋关节外科脱位技术显露股骨头骨折，清理关节腔，复位骨折就是很好的治疗方案。
患者情况：患者：Zhai*，男性，30+岁。因“右股骨头骨折并髋关节脱位，右髋臼骨折”收住院。患者2小时前发生车祸，致伤右侧下肢，受伤后患者右侧髋部剧烈疼痛，固定在髋关节屈曲位置，不能伸直右侧下肢，整个下肢无法活动，无法直立，右侧下肢有麻木不适症状。无胸腹部和头部受伤，无神志异常。拨打120急救电话，送往我院急救中心，行CT检查提示：右髋关节后脱位并髋臼后壁骨折，股骨头骨折。并以上述诊断收住病房。住院后给与患者完善手术前准备，急诊行右侧髋关节脱位复位手术，股骨头复位后极度不稳定，放松后股骨头再次脱位，再次复位后行股骨髁上牵引。治疗3天后，行股骨头骨折并髋关节骨折脱位 复位固定手术。
入院诊断：右侧股骨头骨折（Pipink IV） 右侧髋关节脱位 右侧髋臼骨折
治疗方案：1.髋关节脱位复位、股骨髁上骨牵引 2.股骨头骨折、髋臼骨折复位内固定术
手术前X线片及CT检查：
髋关节复位后的骨盆正位片：
手术过程：
患者取侧卧位，手术野皮肤消毒，铺无菌巾单。 取K-L入路，依次切开皮肤、皮下组织和阔筋膜，自臀大肌与阔筋膜间隙进入。 显露臀中肌止点和股外侧肌后缘，自大转子外侧用2.5mm钻头呈三角形钻孔。摆锯行大转子截骨。将拉钩置于截骨间隙后，显露髋关节上方和前方关节囊，下方显露小转子近端。 沿股骨颈长轴呈“Z”型切开，关节自盂唇部位切开，远端沿股骨长轴切开。 屈髋、外旋大腿，将股骨头从髋臼中脱出。见圆韧带撕脱断裂，位于关节腔内，股骨头下方骨折片呈游离状态。关节腔内有一块大的游离关节软骨片和碎末骨粒。清理关节腔。
清理股骨头骨折面上的血肿及软组织块。用2.0mm克氏针在骨面上钻孔，出血不甚活跃。
骨折片位于股骨头偏下方，骨块下方和股骨颈部分有少许软组织相连，骨块约占股骨头1/4。
解剖复位股骨头骨折块，克氏针临时固定。骨折块用可吸收螺钉加压固定。固定后检查见骨折片解剖复位。固定满意。
冲洗后复位股骨头到髋臼内。
以股骨头为模板复位，复位带关节面骨折块，用2枚2毫米克氏针临时固定。之后将克氏针换为2.7mm的微型螺钉固定骨折块。将髋臼正上方骨折块以股骨头为模板复位，用2毫米克氏针固定后用2.7mm微型螺钉固定。
盖上正后方大的皮质骨折块，后方骨折线解剖复位，用两枚3.5mm空心加压螺钉螺钉固定。
将髋臼弧形解剖钢板塑形后放置在复位的后壁骨折块上，两端分别固定。
缝合切开的关节囊。复位大转子截骨，骨折对合后在截骨前钻的孔内拧入三枚螺钉，固定大转子。
大量冲洗，置引流管，缝合手术切口。
手术后思考：
这一例股骨头骨折脱位按照Pipkin分型来看应当是 IV型，股骨头骨折合并髋臼骨折。股骨头骨折位于圆韧带下方，圆韧带完全断裂，股骨头下方骨折块位于关节腔内。髋臼骨折是后方和上方。骨折脱位后到医院即刻急诊手术治疗，复位髋关节脱位，复位容易，但是极度不稳定，稍一放松，股骨头就再次脱位。给与股骨髁上骨牵引。
手术采用髋关节外科脱位技术。这样做可以保留短外旋肌群，手术后步态能够恢复正常。再者保护旋股内侧动脉深支（medial femoral circumflex artery，MFCA)，而这对股骨头的血供影响很大。同样采取髋关节外科脱位技术能够全视野观察关节腔。这是从前方入路或者后方骨折间隙无法达到的。 手术中脱出股骨头后，冲洗关节腔，在圆韧带下方就发现了“超级宝贝”。虽然手术前就在CT上能够观察到这枚骨折片，以为是股骨头上的骨折碎片。实际上是髋臼上缘的骨折片。面积约10×2.2㎜大小。 脱出的股骨头，最应该观察的就是股骨头血运。在骨折断面上钻孔出血不活跃。但损伤的软骨下一直有渗血。说明股骨头血运没有遭到破坏，即便是股骨头在脱出的情况下。 手术中股骨头下方骨折块复位后，垂直骨折线用三枚克氏针固定。纠结使用金属钉固定还是用可吸收螺钉固定。金属钉固定加压强度大，固定稳定，是最理想的固定物。但是在骨折愈合后复查过程中MR检查有影响。实在是让自己纠结。骨折片位于骨头下方，而且骨折时所带的软组织没有清理，带1厘米宽股骨近端骨膜。最终决定使用3.5毫米可吸收螺钉。固定后骨折骨片稳定。 手术中拧入螺钉时有技巧：骨折片解剖对合后，用复位钳将其固定在股骨头上，钻入第一枚克氏针后，检查骨折呈解剖对合。然后钻入第二和第三枚克氏针。之后拧入取一枚克氏针，拧入一枚可吸收螺钉。这样做的好处是在拧入螺钉过程中，不会出现骨折块旋转移位。同时持续保持骨折断端加压，促进骨折愈合。 股骨头骨折复位固定后，将股骨头复位到髋臼内。游离关节面骨折块复位是最主要的步骤，以股骨头为模板，将带关节面的骨块调整后复位到髋臼顶部，2枚克氏针固定后置换为2.7毫米空心螺钉固定，之后将游骨块上方的皮质骨块解剖复位后，再用2枚2.7毫米空心螺钉固定。 上壁骨折块复位固定后将后壁骨折块复位，用尖头顶棒推顶，外侧骨折线解剖复位后，2枚克氏针临时固定，牵开股骨头观察关节腔，克氏针未进入关节腔。经克氏针拧入2枚3.5毫米空心钉。在髋臼缘侧用整复合适的8孔钢板中和固定。 髋关节后脱位是严重损伤。关节囊外血管被髋臼边缘压迫，股骨头缺血坏死的风险很大。由于坏死率和脱位时间有关，故通常需要急诊闭合复位。然而，由于关节锁定，闭合复位可能失败或不能解剖复位。原因为伴发的股骨头、颈骨折，髋臼骨折，股骨头纽扣交锁于关节囊，梨状肌错位于髋臼，唇盂损伤或关节内游离体。
对锁定后脱位复位有可能损伤旋股内侧动脉深支发出的上支持带血管（骺外侧动脉），该血管支配股骨头承重表面90%的血供。文献报道髋骨折脱位的坏死时间一般发生于伤后17个月。对于髋臼和股骨头骨折，选择手术入路存在争议。延长的KL入路通过大转子翻转截骨有很多好处，可以充分显露股骨头和髋臼，可以对髋关节进行清创，并对股骨头、颈和髋臼进行固定。局部的软骨损伤和股骨头的血流灌注可以很容易得到评估判断，如果需要固定髋臼上唇，也很方便。然而，最严重的潜在并发症是缺血坏死，具有精确的解剖知识和仔细小心的分离，风险是很小的，大转子截骨块向头侧移位和（或）骨不连，可以减弱外展肌力，是以往的主要忧虑。但是使用大转子翻转截骨减少了这种并发症的发生率。其他忧虑于手术时间延长，增加出血和异位骨块。经转子入路和KL入路在出血和手术时间方面是相似的。在使用内固定或手术脱位髋关节治疗股骨髋臼创伤的病例中，严重异位骨化并没有增加。
作者结论：术中脱位髋关节可以同时固定髋臼和股骨颈骨折，并保留股骨头血流供应。
M. J. Keel, Bastian J. D., Buchler L., et al.Surgical dislocation of the hip for a locked traumatic posterior dislocation with associated femoral neck and acetabular fractures.J Bone Joint Surg Br.2010.92.442-6
旋股内侧动脉深支发出的上支持带血管（骺外侧动脉），该血管支配股骨头承重表面90%的血供。可能从后外侧入路，从后方切开关节囊会损伤到这根血管，导致股骨头缺血坏死。
大转子截骨，将大转子和臀中肌向上翻开，可以从髋关节上方切开关节囊，保护了旋股内侧动脉（medial femoral circumflex artery，MFCA)的深支，保护了短外旋肌群，因而股骨头仍有存活的可能。
