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关注手术细节，从中体会手术技巧
在近些年股骨干骨折的患者，都要拍骨盆正位片，都要做股骨颈CT检查，就是为了发现股骨干骨折合并隐匿性股骨颈骨折。今天展示的这一例股骨干骨折合并隐匿性股骨颈骨折的患者就是在CT上确诊的。股骨干远端骨折，骨盆正位片上只是可以股骨颈骨小梁异常，最终确诊是通过CT看到股骨颈骨质断裂。诊断明确后行复位A2FN固定。
手术前X线片及CT检查：
置于可透视床上，患者取侧卧位，左侧下肢手术野皮肤消毒。
大转子近端切开，分离肌肉进入，触摸到大转子顶点，钻入导针。
正位上导针进钉点位于大转子顶点内侧，进入股骨髓腔，在侧位上稍微偏后进入股骨髓腔。
调整导针：使用多孔导向器调整进钉点和进钉方向。
正位上进钉点位于大转子顶点内侧5毫米处。 侧位上位于大转子顶点，平行于股骨前侧皮质进入骨干髓腔轴线上。
用开口锥大转子顶点开口，然后开髓。
“金手指”插入股骨近端髓腔。
牵引远端，并调整方向复位骨折。
“金手指”插入远端髓腔。
引导长导丝通过断端。
植入11×400mm主钉。
透视近端，调整插入深度。
透视远端，主钉过长，顶住远端股骨内髁皮质，不可能再深入了。
插入导丝，拔出主钉，植入11×380mm主钉。 调整主钉深度，以达到拉力螺钉最佳。
旋转主钉瞄准支架，调整拉力螺钉前倾角。
植入下方拉力螺钉导针。
下方拉力螺钉导针位于股骨颈下方1/3位置。
上方拉力螺钉钻孔，植入上方拉力螺钉。
植入下方拉力螺钉。
透视侧位，拉力螺钉位置佳，深度合适。
远端压杆钻入，压杆顶住髓内钉远端平台后，锁钉孔钻过皮质后，三枚锁钉锁入。
主钉钉尾拧入。
多角度透视近端、骨折断端及远端。
手术后X线片：
手术后思考：
在高能量损伤的股骨干骨折患者常会发生隐匿股骨颈骨折，所以对这类患者手术前行股骨颈CT检查是必要的，可以发现移位不明显的股骨颈或者是股骨转子间骨折。患者在手术后骨盆正位片和股骨近近端X线片上发现可疑征象。在患侧股骨颈部位骨小梁不连续，股骨颈上方皮质异常改变。 对于股骨骨折患者我们常规行股骨颈部位CT检查，这样可以发现普通X线片发现不了的股骨颈骨折患者。这些年来，股骨骨折患者股骨颈部位CT检查已成为一项规定。这例患者股骨近端CT横截面和冠状面上都可以清晰看到股骨颈上方皮质断裂，骨小梁连续性消失。隐匿性股骨颈骨折就被发现了。 患者麻醉完成后循序排放侧卧位，没有上牵引架的繁琐和费时。将C臂透视机摆放在腹侧方便透视。手术中侧位时患者稍微爬一点，同时将健侧股骨伸直一点，这样就能透视出没有健侧股骨重叠的患者股骨近端侧位了。 手术中在第一次植入导针，正位上进钉点位置良好，但侧位上进钉点偏后。通过下图看到，直接透视股骨近端侧位，轻微旋转C臂，就可以透视出满意的近端侧位。患侧股骨头和健侧股骨干重叠。 通过多孔导向器调整克氏针调整进钉点和进钉方向后，正位上导针位于大转子顶点内侧，侧位上导针从最佳进钉点进入到股骨近端髓腔中。这时的侧位将患者更加爬一点，同时将健肢伸直一点，就可以透视无遮挡的股骨近端侧位了。 以首次钻入导针为基点使用多孔导向器调整进钉点和进钉方向。这是将进钉点和进钉方向调整到最佳的必然步骤。每次可以通过多孔导向器将导针向内外前后调整10毫米的位置。多数的时候很难一次将导针植入到最进钉点和进钉方向，使用多孔导向器调整是必须掌握的。 向股骨颈和股骨头内植入螺钉时，一定要确定好主钉的深度。尤其是对于向股骨头内植入两枚拉力螺钉的A2FN。在第一次植入400毫米的时候，近端拉力螺钉位置不佳，上方一枚拉力螺钉可能穿出上方皮质，继续插入主钉时，不能继续深入，透视远端，发现髓内钉远端抵住股骨内髁皮质，这时候更换髓内钉。
将主钉更换成380毫米后插入到最深，这时候近端两枚拉力螺钉在股骨颈内分布相当满意。髓内钉远端也远端也刚刚到达股骨髁部。这样的主钉长度，近端螺旋刀片分布满意，远端到达髁部，达到“顶天立地”的效果。 当然，调整好主钉深度后，植入下方螺旋刀片导针，透视侧位时可以观察到螺旋刀片导针从股骨颈中央到达股骨头中央。正位透视下方一枚螺旋刀导针在股骨颈下1/3位置。导针位置和分布达到最佳。 完成拉力螺钉植入后，观察两枚拉力螺钉分布，正位上恰好位于股骨颈的两个三份点上；拉力螺钉尖端到达股骨头软骨下骨的距离全部小于10毫米。侧位上拉力螺钉从股骨颈中央到达股骨头软骨下骨的距离相当于螺旋刀片直径。螺旋刀片的位置超级满意。 你敢闭合，骨就愈合，这是髓内钉治疗骨干骨折的至理名言。闭合复位，保护血运，维持力线，保证长度，解剖是我们的追求。同时要求髓内钉顶天立地，够粗够长，是髓内钉固定的精髓。两枚拉力螺钉固定无明显移位的股骨颈骨折。长钉通过骨折断端，深深插入到股骨髁部松质骨内，同时用三枚锁钉固定远端骨折端，希望能够大到最定稳定。
每次顺利的手术过程是多少次手术经验的积累。今天这一例股骨干骨折患者进钉点的确立和近端通道建立，是多少台股骨干骨折髓内钉和股骨转子间骨折髓内钉治疗经验的体现。
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