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在股骨转子间骨折中有这样一种类型骨折：大转子、转子间嵴和小转子，甚至是小转子带着后内侧骨质，形成一个大的骨折块，为描述这个骨折块，将其定义为“香蕉样”骨折块 。头颈骨折块，股骨干骨折断端和后方“香蕉样”骨折块是转子间骨折的三个部分，且没有更多的骨折碎片。 股骨干骨折断端的外侧壁菲薄，但形态完整，应该定义为AO 2018版骨折分型 A2型骨折，骨折断端只有“香蕉样”一个骨折块，没有第二个骨折块。按照AO/OTA 2018版A2.2型，中间有2个骨折块的定义，是不是有点尴尬！然而定义就是有限定范围的，不在该范围内，是不是就不好往里面硬塞了。
患者情况：患者：许**，男性，74岁。因“左股骨转子间骨折”收住。患者于入院前12小时，在家跌倒致伤左侧髋部，左髋部疼痛，髋关节活动受限，不能站立。受伤后患者无昏迷，左髋部持续疼痛，髋关节活动受限。被家属送至我院急救中心行X线检查提示：左股骨转子间粉碎性骨折。急救中心以上述诊断将患者收住我科。有高血压病史10余年，口服硝苯地平、利法沙班；既往房颤病史；脑梗病史4年，左侧肢体偏瘫；否认糖尿病、精神疾病史，既往胆囊引流手术史，阑尾切除病史。入院后查体提示左侧髋部轻微肿胀，大腿后方和髋部压痛，左髋关节活动受限。患者血压正常。否认心脏病、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，入院后积极评估、行手术治疗。
入院诊断：左股骨转子间骨折（AO分型：A2.2型，Evans-Jensen分型：IIb）骨质疏松症。手术前X线片检查：
手术复位固定过程：
置于牵引床上，固定对侧下肢，轻微引。将患者上半身移向健侧。
左侧下肢轻微外展、牵引，外旋。肢体旋转中立位固定后正侧位透视。头颈骨折块和骨干皮质对合。正位上骨折基本复位。
多角度透视，调整下肢牵引，复位骨折断端后检查复位情况。
透视时克氏针体表标记，画标记线。
大转子近端切开，分离肌肉进入，触摸到大转子顶点，向股骨髓腔内植入导针一枚。
在正位上导针自大转子顶点内侧进入髓腔。
侧位上导针自大转子顶点后方进入到股骨髓腔。
用多孔导向器调整进钉点，正位上从大转子顶点内侧进入到股骨髓腔轴线上。
侧位上导针从髓腔轴线和大转子顶点的交点进入到侧位髓腔轴线上。
开髓钻开髓。
插入12×200mm主钉，调整主钉深度。
股骨转子间骨折，X线提示大、小转子骨折，骨折断端间隙明显。骨盆正位片提示外侧壁菲薄，测量外侧壁厚度小于20.5毫米，按AO骨折分型标准是：A2型骨折，由于没有观察到更多的骨折碎片，考虑是A2.2型骨折。按照Evans-Jensen 骨折分型，骨折移位明显，是典型的Unstable骨折，是IIb型骨折。从CT重建上观察：股骨颈前侧皮质和内下方皮质是一整体骨折块，相对完整，头颈骨折内下方皮质崁插入股骨近端髓腔中。大转子、转子间嵴和小转子以及后内侧皮质骨块形成一个整体骨折块，移位明显。这个骨折块是标准的“香蕉样”骨折块，提示骨折断端极度不稳定。当然，外侧壁菲薄，手术中骨折复位比较困难。仔细分析骨折形态和骨折断端位置后。原以为复位比较困难。但是在手术中置于牵引床上，将上半身移向健侧，左侧下肢牵引、外旋和外展，然后内旋后透视骨折断端对合，头颈骨折块内下方皮质和股骨内侧皮质复位到正性支撑，骨折断端间隙明显减小。正位上颈干角恢复。侧位上头颈骨折块前方皮质位于骨干前侧皮质后方，感觉复位有欠缺。继续调整肢体旋转，以期在侧位上也达到头颈骨折块前侧皮质呈正性支撑。骨折复位后确立主钉进钉点。第一次植入导针，正位上导针进钉点在大转子顶点内侧，在股骨近端髓腔轴线外侧，进钉点和进钉轨迹都不是最佳。通过多孔导向器调整进钉点，两次调整进钉点到大转子顶点内侧，导针轨迹佳。侧位上导针是从大转子顶点后方进入，贴后侧皮质到髓腔中。多孔导向器在调整内外的同时将进钉点向前调整，最终将进钉点在侧位上调整到髓腔轴线上。同时可以看到，将肢体内旋后头颈骨折块前侧和骨干前侧皮质对合，形成正性支撑。主钉植入深度调整合适，正位上螺旋刀片导针从股骨颈中下1/3到股骨头中央；侧位上螺旋刀片导针从股骨颈中线到股骨头软骨下骨。螺旋刀片导针在股骨颈和股骨头内位置和轨迹均良好。今天的这例患者手术中顺螺旋刀片导针外侧壁开口后，击入螺旋刀片过程中，螺旋刀片入口上方的骨质发生医源性骨折，真是意外，也不知道为什么会出现外侧壁骨折，而且是外侧壁用开口钻开过口的。百思不得其解。主钉植入，螺旋刀片锁定。透视从正位上看导螺旋刀片位于股骨颈下1/3位置，到达股骨头中心，侧位上螺旋刀片从股骨颈中线进入到达股骨头中心。螺旋刀片前倾角和颈干角在正常范围内。从股骨近端旋前30°位可以看到，头颈骨折块前侧皮质和股骨近端前侧皮质对齐。手术后X线显示：主钉植入深度合适，螺旋刀片在正位上位于股骨颈中下1/3，螺旋刀片位于股骨头软骨下骨，在正位和侧位上螺旋刀片尖部到软骨下骨的距离均小于螺旋刀片直径，也就是TAD值小于25mm。微信扫一扫
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