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关注手术细节，从中体会手术技巧。
髌骨骨折手术治疗后骨折不愈合是很少见的，尤其是骨折手术后内固定拆除再次骨折断端分离，是比较少见的。自己在网络上搜索，几乎没有找到髌骨骨折手术后骨不连的图片。在DXY上输入“髌骨骨不连”，也只搜索到两例相关病例：一例髌骨爪固定后骨折不愈合的；一例钢丝固定后骨折不愈合。但是这两例都没有后续治疗的相关文字。我这例髌骨骨折术后内固定取出，骨折不愈合，更是少见。此前写过一例髌骨骨折不愈合翻修的手术（髌骨骨不连），遗憾的是患者一直不来复诊，没有后续的情况。
患者情况：患者：Wang*，男性，70+岁。因“左髌骨骨折不愈合”收住院。患者在18月前摔倒致伤左侧膝关节，左侧膝关节肿胀、畸形，剧烈疼痛，无法活动，无四肢其他部位疼痛。在某医院检查后明确诊断为：左髌骨粉碎性骨折。在该医院给与手术治疗。手术切口愈合后拆线。术后恢复可，定期复查。约术后15月见骨折愈合可，行内固定拆除术。内固定拆除后感左侧膝关节疼痛，而且疼痛逐渐加重。但患者考虑到有手术经历，中间未做相关检查和处理，之后发现膝关节手术部位空虚，不能上楼梯，在手术内固定取出后3月再次行x线检查示"左髌骨骨折术后断端骨质未愈合。行左侧膝关节CT检查提示：髌骨骨折断端骨质硬化，断端部分吸收"。门诊以"左髌骨骨折不愈合。”收住我科。住院行手术治疗。给予患者检查后排除感染，建议患者行植骨，复位内固定治疗。患者同意手术。
入院诊断：左髌骨骨不连
治疗方案：排除低毒感染；断端植骨，复位内固定术。
手术前X线片及CT检查：
首次手术后
首次手术后1月X线片：
首次手术后2个月X线片：
首次手术后3个月X线片：
首次手术后5个月X线片：
首次手术后15个月X线片：
首次手术拆除内固定3个月CT检查：
骨折复位过程：
置于可透视的手术床上，患者取仰卧位，左侧大腿近端置充气止血带，左侧下肢及髂嵴部位消毒，铺无菌巾单。
取髌前原手术切口进入，显露骨不连断端，清理骨折间隙大量肉芽组织，直到松质骨和关节面软骨显露。
用刮匙和咬骨钳将骨折断端硬化和瘢痕化的断面清理，显露出松质骨断面。关节软骨面整齐显露。
解剖对齐关节软骨面后，用两枚布巾钳将骨折块临时固定。
取同侧髂缘手术切口，依次切开后显露髂缘，开窗，刮取约3×2cm松质骨粒。
再次清理骨折断端，保证断端松质骨完全暴露。髂骨松质骨粒移植于骨折断端。
平行髌骨关节面植入两枚钛针，透视。关节软骨面平整，钛针平行。
垂直外侧斜向骨折线植入一枚钛针。
通过平行克氏针穿双股钢丝，逐步拧紧，骨折断端加压。穿过斜向克氏针一股钢丝，均匀加压。将克氏针尾端折弯后剪断。
将剩余的骨粒移植于骨不连断端筋膜下。 放置引流后，将筋膜覆盖，仔细缝合。依次关闭手术切口。
手术后思考：
髌骨粉碎性骨折手术治疗。从手术后带引流管X线侧位片看，髌骨骨折应该是粉碎性，使用了两枚克氏针固定断端骨折块后复位远近端骨折，用髌骨爪（记忆合金）固定。手术后的X线片提示骨折复位，关节面对齐，骨折固定。但是从手术后5个月的片子看骨折断端似乎有吸收，关节软骨面有轻微错位，软骨面之间有间隙。
从手术后1年3个月的片子看，关节面似乎已经磨的比较光滑，适应了髌股关节面。但是骨折近端和远端似乎有成角，髌骨整体扣在股骨髁关节面上。取出内固定后的片子可以看到骨折断端出现间隙，关节面有分离。这时候就宣告骨折不愈合，骨折端开始分离。患者也有明显的疼痛症状。但是医生没有注意到骨折断变化。 内固定取出手术后患者膝关节持续疼痛，但想到手术过程，没有再次复查。等到手术后100天，患者再次复查，X线提示骨折断端有分离，考虑骨折不愈合。通过CT检查观察到：髌骨近端骨折块和远端骨折块之间骨折间隙明显，骨折断端明显硬化，患者髌骨骨折骨不连诊断明确。 再次手术中显露骨折断端，原本不做过度显露，但是在清理瘢痕组织过程中，为了断端松质骨显露，不得已将髌骨表面的筋膜组织剥离。当然也清晰的显露骨折，能够将断端清理，刮除和咬除部分硬化的骨折断端，完全将骨折断端松质骨化。同样能够将软骨面断端显露。
瘢痕切除，断端清理，硬化骨面切除后，带软骨的关节面可以解剖对和。复位软骨面对合后用两把布巾钳临时固定。骨折断端有6毫米宽的骨缺损。透视确保关节面平整。 取同侧髂骨，主要掏取松质骨。将取的骨质移植于骨折断端，尽量将骨质填充在骨折断端后，用钛针纵向穿入，张力带固定骨折断端，使骨折断端的张力转化为压力，促进骨折愈合。透视保证关节面平整。 手术中通过两根钛针垂直穿过主要骨折线，用一枚钛针穿过斜向骨折线，维持关节面软骨面平整。张力带钢丝固定骨折断端，在后期的活动中将张力转换为关节面骨折断端压力，促进骨折愈合。同时将硬化的骨折断端清理，完全显露处松质骨，将髂骨部位的松质骨移植于骨折缺损部位，促进骨折愈合。
