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对于脑梗塞后遗症患者，经常因为一侧肢体无力等原因出现摔倒，导致肢体骨折。今天的这一例患者就是因为一侧肢体肌力下降，行走不稳，在家活动时摔倒，导致严重的股骨转子间骨折。
患者情况：患者：Xu**，男性，74岁。因“右股骨转子间骨折”收住。患者于入院前3小时，在家跌倒致伤右侧髋部，右髋部疼痛，髋关节活动受限，不能站立。受伤后患者无昏迷，右髋部持续疼痛，髋关节活动受限。被家属送至我院行X线检查提示：右股骨转子间粉碎性骨折。急救中心以上述诊断将患者收住我科。查体提示：右侧髋部轻微肿胀，大腿后方和髋部压痛，右髋关节活动受限。高血压病史10余年，口服硝苯地平，琥珀酸美托洛尔缓释片；既往脑梗病史；二期矽肺，否认输血史。入院后积极评估、行手术治疗。
入院诊断：右股骨转子间骨折（AO分型：A1.3型，Evans-Jensen分型：IIb）骨质疏松症 脑梗死后遗症 高血压病2级(极高危)。手术前X线片检查：
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手术复位固定过程：
置于牵引床上，固定对侧下肢，轻微牵引。将患者上半身移向健侧。
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右侧下肢轻微外展、牵引，外旋。肢体旋转中立位固定后正侧位透视。头颈骨折块内下方皮质和骨干皮质对合。正位上骨折基本复位。
侧位上头颈骨折前侧皮质和骨干前侧皮质对合。
继续调整牵引力度，并加大肢体内旋，多角度透视，观察骨折复位固定情况。
大转子近端切开，分离肌肉进入，触摸到大转子顶点，向股骨髓腔内植入导针一枚。
在正位上导针自大转子顶点内侧进入髓腔。
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侧位上导针自大转子顶点前方进入到股骨髓腔。
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多角度透视确认骨折复位良好，导针位置和角度良好。
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开髓钻开髓。
插入12×200mm主钉，调整主钉深度。
在侧位上钻入螺旋刀片导针，导针从股骨颈中线到股骨头中心。股骨转子间骨折，X线提示大转子处骨折，多个小骨折碎片。小转子近端多个碎裂的骨折块。骨盆正位片上测量外侧壁厚度比较尴尬，感觉外侧壁菲薄，但是测量的时候大于20.5毫米，按AO骨折分型标准是：A1.3型骨折。按照Evans-Jensen 骨折分型，是IIb型骨折。从股骨近端X线片上观察：头颈骨折块旋转明显，头颈骨折块内下方皮质似乎崁插于股骨近端髓腔中。这种骨折形态，手术复位是最为关键步骤。手术中把崁插骨折块解锁是关键操作。CT更清晰的显示骨折断端的形态，头颈骨折块只有前下方带有少量骨皮质，旋转移位更加明显。头颈骨折块和骨干前侧上方皮质碎裂，骨干外旋，外展。从侧位上看大转子骨折完全旋转，向后移位。从后方观察大转子骨折块和转子间骨质呈一大骨折块，旋转移位明显。而小转子大部分骨质完整。手术牵引，旋转肢体后透视正位和侧位。在正位上头颈骨折块和股骨颈干角恢复，头颈骨折块内下方皮质和骨干内侧皮质呈正性支撑。股骨颈部位骨小梁走形完全恢复。侧位上股骨近端前倾角恢复，骨小梁走形完全恢复，头颈骨折块前侧皮质和广安前侧皮质复位，也呈正性支撑。骨折复位良好。骨折复位后确立主钉进钉点和主钉近端轨迹。一次植入导针在正位上导针进钉点在大转子顶点内侧，轨迹在股骨近端髓腔轴线上。侧位上位于股骨髓腔轴线和股骨颈轴线交点的前侧。进钉点和导针轨迹都达到最佳。手术中观察股骨近端复位、导针植入和最佳的近端透视图片，头颈骨折块内下方皮质和骨干内侧皮质始终是正性支撑，股骨近端骨小梁走形始终一致。所以骨折复位后在正位各个角度上骨小梁和头颈骨折块内下方皮质的对合是最佳的。在导针植入后，从股骨近端旋前位上确认进钉点和近端轨迹均良好。通过多个角度观察，导针进钉点均在骨干轴线和头颈骨折块轴线交点前方。侧位上导针进钉点和导针轨迹都是最佳。主钉植入深度合适，侧位调整主钉前倾角，植入螺旋刀片导针在侧位上位于股骨颈中线，到达股骨头中心。转为正位观察螺旋刀片导针位于股骨颈中下1/3，导针尖端位于股骨头中心。主钉深度决定螺旋刀片导针深度，主钉旋转决定螺旋刀片导针前倾。所以骨折复位最重要、主钉植入是后续操作的基石。主钉植入，螺旋刀片锁定。透视从正位看导螺旋刀片位于股骨颈中下1/3位置，到达股骨头中心，侧位上螺旋刀片从股骨颈中心进入到达股骨头中心。螺旋刀片前倾角和颈干角在正常范围内，TAD值小于25mm。从股骨近端旋前30°位可以看到，头颈骨折块前侧皮质和股骨近端前侧皮质对齐。微信扫一扫
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