2024年9月25-29日，由中国临床肿瘤学会（CSCO）和北京市希思科临床肿瘤学研究基金会联合主办的第27届全国临床肿瘤学大会暨2024年CSCO学术年会在厦门盛大召开。大会以“以患为本，共享未来”为主题，进一步促进国际、国内临床肿瘤学领域的学术交流和科技合作。会中，解放军总医院第五医学中心张少华教授分享了乳腺癌骨转移的新进展和新概念，聚焦CA带来最新要点速递。
乳腺癌骨转移概述
乳腺癌复发骨转移占比较高且以多发性转移为主，乳腺癌患者首次复发时骨转移发生占比约50%，多次复发后骨转移占比高达75%。骨转移的典型症状包括骨痛、病理性骨折、高钙血症和脊髓压迫，当骨转移患者症状得不到较好控制、心理需求得不到确认和满足时，就可能影响患者继续接受抗肿瘤治疗的信心。
最新的《乳腺癌骨转移中国专家共识2020版》中更新了骨相关事件（SREs）概念，并揭示了SREs的发生规律，发现肿瘤进展使患者更易发生SREs，且SREs常短期内接连发生，呈聚焦现象，有SREs史的患者更容易发生后续的SREs。
骨转移的诊断与评估
骨转移诊断
乳腺癌骨转移复发时间约为术后3年，其中临床分期为III期及HER2+乳腺癌发生更早。常见的乳腺癌骨转移筛查和诊断方法包括骨放射性核素扫描（ECT）、X线、磁共振成像（MRI）、计算机断层扫描（CT）和正电子发射计算机断层扫描（PET/CT），不同的诊断方法各有优缺点。
其中ECT可以作为乳腺癌骨转移的初筛检查，CT可以明确有无骨质破坏，MRI评估肿瘤病变范围和脊髓受压程度，X线用于观察总体骨强度，PET/CT的价值有待进一步研究，骨活检能取得病理诊断，是乳腺癌骨转移诊断的金标准。
术后随访
NCCN指南中推荐晚期患者每年进行一次骨扫描，或通过查看CT骨窗检查复发情况，并对骨相关症状（如骨痛等）针对性安排检查。而中国的一项CSBrS-023回顾性研究显示，骨转移强化筛查相对于常规筛查可改善整体患者的总生存期（OS）及骨转移后的OS，从强化扫描中获益的多是年龄<50岁、初诊分期为II期、组织病理分级为G3、分子分型为三阴性乳腺癌（TNBC）、远处转移模式为从骨转移到内脏转移的亚组人群。
疗效评估存在的挑战
安德森癌症中心（MDA）标准的骨转移的特异性评价标准中提到了“成骨闪耀”的概念，是指在其他符合部分缓解（PR）且无进展的情况下出现成骨硬化性边缘或新发成骨病灶。因此在溶骨性骨转移病灶不应使用骨扫描作为评估手段，骨修复过程初期可能被误认为病灶进展。
复旦大学肿瘤医院张剑教授团队也开展了一项关于乳腺癌“骨假性进展”测定的研究，发现骨假性进展与真实疾病进展之间的中位时间间隔近2年。因此与“成骨闪耀”概念相似，对于经CT证实的成骨性新发骨扫描病变，若后续骨扫描无额外新病变出现，可能代表骨假性进展。对于检测骨假性进展，推荐采用的骨扫描与CT（骨窗）/MRI甚至PETICT联合评估的形式。
骨转移治疗要点
骨转移的治疗目标及原则
骨转移的治疗目标是预防和治疗SREs、缓解疼痛、恢复功能改善生活、控制肺瘤进展延长生存期。骨改良药物是乳腺癌骨转移的基本治疗药物，骨转移的治疗原则是根据分类治疗原则决定全身抗肿瘤药物治疗、通过合理的局部治疗控制骨转移症状。
骨改良药物的使用适应证和用药时机
骨改良药物注意事项
骨转移放射治疗
1、外照射。利用高能射线针对骨转移局部病灶的外照射是骨转移姑息治疗的常用有效方法，有效的外照射可以使50%~80%的骨转移患者达到症状缓解，在接近1/3的患者中达到症状完全缓解，并可维持较长时限。外照射主要适应证为：有症状的骨转移灶，用于缓解疼痛及恢复功能；选择性用于负重部位骨转移的预防性放疗，如脊柱或股骨转移。
2、立体定向放射治疗。立体定向放射治疗的优势在于可提供迅速跌落剂量分布，达到更好地保护邻近转移灶的关键器官的作用。主要适应证为脊柱转移，在因症状反复而需要再次治疗的患者更有优势。精确照射技术的应用对体位固定的稳定性，靶区勾画的合理性要求都更高，所以必须在严格质量控制的前提下谨慎实施。
3、放射性核素治疗。俗称“内照射”，一般对于溶骨病灶能发挥一定的缓解作用。但核素治疗后骨髓抑制发生率较高，恢复周期较长，因此放射性核素治疗前应充分考虑选择合适的病例和恰当的时机，临床应慎用。
乳腺癌骨转移的诊疗过程涉及乳腺内科、乳腺外科、骨科病理科、影像科、放疗科、核医学科、疼痛姑息、药学等多个学科医生的共同参与，因此MDT多学科团队协作可以助力乳腺癌骨转移患者活得更久、活得更好，对确定最优的诊疗方案至关重要的意义。
【参考文献】
2024年CSCO年会。
责任编辑：CA-LIU
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