2022年01月24日（周一）下午14:00-15:30，在长征医院门诊大楼七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第156次研讨会，会议由胰胆外科邵成浩主任主持，与会者包括：药剂科高守红副主任药师，伊佳主管药师，消化内科宁北芳副教授，病理科李彬彬副教授，影像诊断科钱懿主治医师，以及普外科、肿瘤科、消化内科、病理科等科室的医生。此次会议分为两个部分，第一部分为学术讲座，由药剂科高守红副主任药师主讲《面向临床 转化价值 协同发展》；第二部分为病例讨论，共讨论胰胆外科4例病例。
Part 2
病 例 讨 论
徐金辉住院医师
患者31岁女性，主诉体检发现肝功能异常2月余。患者于2021年11月体检时发现ALT、AST轻度升高，未予重视，12月中下旬感尿色深黄，皮肤巩膜黄染，症状逐渐加重，大便颜色尚为黄色，伴腹胀、纳差，无明显腹痛，无发热、寒战，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无腹泻、便秘，2022-01-07至当地医院感染科就诊，完善相关检查，TB 69.2umol/L、DB 39.9umol/L、ALT 379U/L、AST 214U/L、AKP 300U/L、GGT 524U/L，排除“肝炎、自身免疫性肝病”可能，上腹部增强CT、MRCP提示肝门部占位伴高位胆道梗阻。现为求进一步诊治，门诊以“肝门部占位”收入院。患者自患病以来，一般状态一般，体重无明显变化，饮食正常，大、小便正常，睡眠无异常。既往体健，2016年曾行“剖宫产术”。入院查体：全身皮肤、巩膜轻度黄染，下腹可见陈旧性手术疤痕，腹部其余体征阴性。入院后完善相关检验检查，血常规基本正常，肝肾功能提示：TB 116.2umol/L、DB 73.2umol/L、ALT 190U/L、AST 121U/L、γ-GT 417U/L、AKP 283U/L、Alb 38.6g/L。肿瘤指标：CA19-9 89.54U/ml，其余均阴性。行上腹部增强CT和MRI均提示：肝门部胆管癌可能大，伴肝门区淋巴结转移，高位胆道梗阻，门静脉左支近端癌栓可能。入院后左右肝管分别行PTCD穿刺置管引流减黄，PTCD术中可见右肝管与肝总管相通，左肝管与肝总管不通，术后左肝管PTCD每日引流胆汁少量，右侧肝管PTCD每日引流胆汁约300-500ml，减黄后复查肝功能：TB 59.9umol/L、DB 26umol/L、ALT 299U/L、AST 139U/L、γ-GT 256U/L、AKP 236U/L、Alb 39.8g/L。
影像科钱懿主治医师：该患者MRI中可见肝内胆管扩张，呈“软藤征”，肝门部胆管见软组织信号影，长径约1.9cm，累及左/右肝管，T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描呈延迟性强化。另肝门部见一长径约1.2cm的淋巴结影，门脉左支内见充盈缺损。CT与MRI表现类似。结合患者病史和检验结果，考虑肝门部胆管癌可能大，同时伴肝门区淋巴结转移、高位胆道梗阻、门静脉左支近端癌栓可能。
胰胆外科刘安安副主任：该患者考虑肝门部胆管癌，癌肿侵犯左肝管和门静脉左支，并似乎侵犯到左肝管二级胆管，根据Bismuth-Corlette分型为IIIb型（肝总管、左右肝管汇合部、左肝管，累及一级胆管，左侧二级胆管开口）。因此手术需要考虑行肝门部胆管癌根治术，同时联合左半肝切除。
胰胆外科邵成浩主任：结合该患者病史、体征、辅助检查结果，肝门部胆管癌诊断基本明确，入院时患者黄疸较重，行左右肝管PTCD穿刺后，目前黄疸指数已明显下降，具备手术条件。但患者影像学检查发现肿瘤与血管关系密切，术中需要小心血管和胆管变异，同时又需保证切缘阴性，因此解剖需要更加仔细，避免误损伤。
肖强强住院医师
胰体占位1例
患者75岁男性，主诉体检发现CA19-9升高12天。患者于2022年1月11日于当地医院体检发现CA19-9升高，1734U/ml，查上腹部CT+MRI提示胰腺体部占位，考虑恶性。病程中无腹痛，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，皮肤颜色正常。既往一般，2001年出现脑梗，当时有下肢活动障碍，2011年再次脑梗，当时有口角歪斜，现恢复良好。服用“阿司匹林”“氯吡格雷”等，2周前因血尿副作用停用氯吡格雷。2周前发现空腹血糖11mmol/L，予德谷胰岛素12U/天，控制好。2009年因“前列腺增生”于长海医院行TURP。入院查体未见明显阳性体征。入院后晚上相关检验检查，血常规、肝肾功能基本正常。肿瘤指标提示：CEA 7.09ug/L，CA19-9 363.9U/ml，CA15-3 28.33U/ml，其余均阴性。腹部超声和上腹部增强CT均提示胰体部占位，考虑恶性。
消化内科宁北芳副教授：该患者CA19-9升高，影像学检查提示胰体部占位，增强扫描不强化，符合胰腺导管腺癌典型表现，建议可进一步行超声胃镜检查，明确肿瘤占位和腹腔血管毗邻情况，完善术前检验检查。
胰胆外科邵成浩主任：结合患者的病史、体征、辅助检查，胰体尾癌诊断基本明确，影像学检查发现肿瘤位于胰体尾部，除需要切除的脾动静脉外，未见其余腹腔重要血管侵犯表现，具有手术指征和手术条件，可以行腹腔镜胰体尾癌根治术。
高宏住院医师
患者49岁女性，主诉上腹部隐痛2月余。患者于2月余前无明显诱因出现背部疼痛，口服“腰痛丸”后背痛好转，随即出现上腹部持续性隐痛，嗳气，影响睡眠，当时无恶心、呕吐，无发热、头痛，无皮肤、巩膜黄染等不适，口服奥美拉唑后未见明显改善，遂至当地医院就诊，行上腹部MRI+MRCP提示：1.胰腺颈体部占位伴体尾部胰管扩张伴胰腺萎缩，考虑胰腺MT可能；2.肝及双肾囊肿；3.肝右叶包膜下结节，考虑钙化灶；4.脾肿大；5.右肾上级AMI机会大。进一步行PET-CT提示：胰腺颈体稍高密度增强影，伴FDG摄取增高，考虑胰腺恶性肿瘤。行超声胃镜穿刺提示：未见异形细胞。2022年1月至当地医院复诊，肿瘤未见明显增大。2022-01-19至上级医院就诊，行胰腺增强CT提示：胰腺颈体部MT，累及临近血管，肝脏多发小囊肿可能。患病以来，患者腹痛症状未见明显改善，现为求进一步诊治，门诊以“胰腺占位”收入院。患者自患病以来，一般状态良好，体重无明显变化，饮食正常，大、小便正常，睡眠较差。既往一般情况尚可，28年前行剖宫产手术，15年前行心脏射频手术。入院查体未见明显阳性体征。入院后完善相关检验检查，血常规、肝肾功能、肿瘤指标均未见明显异常。腹部超声提示胰腺颈体部实性占位。
胰胆外科汤靓副教授：该患者影像学检查提示胰颈体占位，考虑胰腺癌可能性大，肿块侵犯腹腔干、肠系膜上动脉等重要腹腔血管，合并第八和第九组淋巴结考虑有转移可能。目前手术切除风险较大，建议再次行超声胃镜穿刺活检，获得病理证据后行新辅助化疗。
消化内科宁北芳副教授：该患者胰颈体占位明确，但肿瘤指标未见明显升高，考虑可能是Lewis抗原阴性的胰腺导管腺癌，建议可以行超声胃镜检查+穿刺活检，进一步明确肿瘤性质，并评估肿瘤与血管关系，判断可切除性，同时获取病理学证据，为后续治疗提供依据。
胰胆外科邵成浩主任：结合患者的病史、体征、辅助检查结果，胰颈体癌诊断基本明确，影像学检查发现肿瘤向后方生长，并侵犯腹腔干、肠系膜上动脉等重要腹腔血管，同时伴有区域淋巴结转移，目前无法根治性手术切除，根据国内外指南要求，建议行穿刺活检取得病理结果后，行新辅助化疗，定期随访评估肿瘤变化情况，如有缩小，并与血管间隙明晰，可以考虑行手术治疗。
侍力刚主治医师
前期回顾
第155期病例一：胰头占位1例
病史及讨论内容详见第155期报道，经MDT讨论后，与患者及家属充分沟通手术风险后，行胰十二指肠切除术，术中探查发现胰头部一大小约3*2cm实性肿块，质地硬，未侵犯腹腔重要血管，手术顺利，术后恢复可，病理暂未回报。
病史及讨论内容详见第155期报道，经MDT讨论后，予第二次D-TACE+PTCD引流管拔除术，术后再次出现发热、感染指标升高，予抗感染、营养、补液等对症处理后好转出院。
病史及讨论内容详见第155期报道，经MDT讨论后，与患者及家属充分沟通手术风险后，行胰体尾癌根治术，术中探查发现胰体部一大小约2*2cm实性肿块，质地硬，未侵犯腹腔重要血管，手术顺利，术后恢复可，病理暂未回报。
病史及讨论内容详见第155期报道，经MDT讨论后，与患者及家属充分沟通手术风险后，行腹膜后肿物切除术，术中探查发现腹膜后腹主动脉左侧2处类圆形质中肿块，上方肿块位于肠系膜上动脉根部水平、左肾血管上方，大小约4*4cm；下方肿块位于腹主动脉左侧、左肾血管下方，大小约4*5cm；两肿块位置固定，表面光滑，包膜完整，未侵犯临近重要血管脏器，手术顺利，术后康复出院，病理暂未回报。
会议现场
作者：杨 光 编辑：李居东
审校：陈丹磊 总编：邵成浩
2022年01月24日
