【MDT简讯No.161】上海长征医院胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会

患者19岁男性，主诉发现十二指肠占位1月余。患者2022年11月20日因“急性胰腺炎”于当地医院就诊，行上腹部平扫+增强CT检查示：1、急性胰腺炎复查；2、十二指肠降部及水平部壁增厚。后患者继续在该院行电子胃镜检查，结果示：1、十二指肠降部占位；2、十二指肠多发息肉。活检病理结果为：管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。2022年12月07日至上级医院行超声胃镜检查示：十二指肠降部后壁可见巨大绒毛状粘膜隆起，大小约5.5*7.5cm。现为求进一步诊治，门诊以“十二指肠占位”收入院，患者自患病以来，一般状态可，体重4个月减轻20公斤，饮食正常，二便正常，睡眠无异常。患者平素体健，2022年8月于当地医院诊断为“急性胰腺炎”，此后反复上腹部疼痛伴恶心呕吐，保守治疗后症状缓解；2022年11月28日在当地院行“内镜下结肠腺瘤切除术”，术后病理示：锯齿状病变伴异型增生（SSLD，锯齿型）。入院查体：无明确阳性体征。入院后完善相关检验检查，血常规、肝肾功能、肿瘤指标均基本正常。上腹部增强CT提示：十二指肠占位，考虑恶性。上腹部增强MRI提示：十二指肠降段至水平段病变，考虑恶性可能。全小肠增强CT提示：十二指肠降段、空肠近端、末端回肠肠壁多发占位性病变，考虑息肉可能大伴癌变可能。我院复查超声胃镜提示：十二指肠降段粘膜隆起：LST恶变？

消化内科宁北芳副教授：该患者内镜下胃角前壁近胃窦见一1.2*1.0cm广基息肉，十二指肠球降交界部前壁见一1.0*1.0亚蒂息肉，十二指肠降段起始部至水平段起始部见隆起型病变，表面分叶状，病变范围较大，肠腔狭窄，内镜下乳头开口显示欠佳。超声内镜下扫查，隆起病变呈实性低回声，病变处粘膜至粘膜下层层次欠清。综上考虑该患者为十二指肠的侧向发育型肿瘤（LST），恶变可能。建议完善肠镜检查，评估结直肠情况，必要时可以再考虑行小肠镜检查。

病理科张晶副教授：该患者外院曾行结肠腺瘤切除术，术后病理提示锯齿状病变伴异型增生（SSLD，锯齿型）。锯齿状病变不一定是癌，但有恶变成癌的可能。锯齿状病变是一种上皮以锯齿状结构为特征的病变，可出现结肠锯齿状病变的有增生性息肉，以及广基锯齿状息肉或腺瘤、传统锯齿状腺瘤，均有恶变为结肠腺癌的可能。增生性息肉：是临床中常见的结肠锯齿状病变类型，一般位于远端结肠和直肠，大多无明显症状。位于远端结肠的较小增生性息肉一般不发生癌变，但增生性息肉若位于近端结肠，并且＞10mm，则存在癌变的可能；广基锯齿状息肉或腺瘤：是临床中第二常见的锯齿状病变，多位于近端结肠，其特征为隐窝发生变形扭曲。临床将其分为不伴细胞异型增生和伴细胞异型增生，但无论无蒂锯齿状息肉或腺瘤是否伴有细胞异型增生，都被视作癌前病变，可恶变为癌；传统锯齿状腺瘤：位于远端结肠，多呈有蒂或绒毛状，少数会引起临床症状。部分传统锯齿状腺瘤可伴有低频率微卫星不稳定癌。因此建议患者将外院病理切片借回我院再行病理会诊，同时如有条件可考虑行基因检测。

肛肠外科孙延平教授：结合该患者病史、辅助检查结果，目前考虑家族性腺瘤性息肉病（FAP）可能性最大，FAP是一种常染色体显性遗传性疾病。患者青少年期整个大肠有成百上千的腺瘤性息肉，直径一般2cm的息肉通常有蒂。组织学类型包括管状腺瘤、管状绒毛状腺瘤或绒毛状腺瘤，以管状腺瘤最多见，呈绒毛状腺瘤结构的十分少见。息肉越大并且越呈绒毛状，发生局灶性癌的可能性越大。12%的患者会出现结肠外的表现，其中最多的是十二指肠，其次是胃等部位。还有1%的患者会合并甲状腺肿瘤，建议进一步完善甲状腺B超。患者较为年轻，且目前诊断不明，不适合行全结肠切除，建议我院再次完善结肠镜检查，同时十二指肠肿瘤取病理，明确病理诊断。

胰胆外科邵成浩主任：该患者目前肠道多发占位，结合病史考虑FAP可能性大，先行完善结肠镜检查，如情况尚可，可以考虑行保留胰头的十二指肠切除，同时术中可以同时并行胃肠镜切除胃内和末端回肠等处的较大的息肉。FAP诊断明确后，因其在40岁后会发展为癌，故一经诊断应积极手术治疗。

患者71岁男性，主诉体检发现胆管扩张1年余，皮肤巩膜黄染2天。患者在2021年7月于当地医院体检，影像学提示胆管扩张(未见相关报告）。未行进一步检查和相关治疗，当时无皮肤、巩膜黄染，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀、无发热、寒战。2022年6月患者自诉出现乏力、纳差症状，未引起重视，未治疗。2022年12月5日下午出现皮肤、巩膜黄染、头晕、发热，遂至当地医院就诊，复查上腹部增强MRI，提示：1.胰腺及十二指肠显示不清（阅片考虑胰头部占位性病变）；2.肝内外胆管扩张，胰管扩张；3.胆囊炎。予米曲菌胰酶片补充消化酶，头孢曲松抗感染，异甘草酸镁、谷胱甘肽保肝降酶，奥美拉唑抑酸护胃，营养支持等治疗后体温恢复正常，皮肤黄染情况较前好转，现为求进一步诊治，门诊以“胰腺占位”收入院。患者自患病以来，一般状态尚可，腹泻，大便颜色变淡两天，小便颜色加深3天，体重明显减轻，近两年减轻20公斤。食欲不振，睡眠无异常。既往体健，2020年6月行“前列腺增生”手术和“膀胱结石”手术，具体不详。入院查体：全身皮肤、巩膜中度黄染，腹部体征阴性。入院后完善相关检验检查，血常规基本正常，肝功能提示TB 125.7umol/L、DB 76.5umol/L、ALT 247U/L、AST 253U/L、Alb 27.6g/L、γGT 1536U/L、AKP 1168U/L。肿瘤指标提示：CEA 8.30ug/L，CA19-9 1044U/mL，癌胚抗原72-4 36.69U/mL，其余均阴性。腹部超声提示胆总管腔内实性占位，胆囊肿大，肝内外胆管扩张，主胰管扩张。上腹部增强CT提示十二指肠乳头区占位，伴胆道、胰管明显扩张，腹水。超声胃镜提示：胰腺钩突囊实性占位伴胰管、肝内外胆管扩张，IPMN可能。全身PET-CT扫描提示：十二指肠乳头、胰头区占位性病变，伴胆道、胰管明显扩张。患者入院后于2022-12-08在局麻下行PTCD引流，2022-12-10患者体温升高，考虑胆道感染，予亚胺培南+替考拉宁抗感染治疗后缓解。目前PTCD平均每天引流出胆汁400-800ml，呈胶冻样，需反复冲洗才可保持引流通畅。

胰胆外科刘安安副主任：该患者上腹部增强CT显示可见十二指肠乳头区一直径约2cm的类圆形不均匀密度影，增强扫描呈不均匀较明显强化，肝内外胆管及胰管明显扩张；PET-CT全身扫描未见明显高代谢表现；结合PTCD穿刺管内可见明显胶冻样胆汁，考虑应该为可分泌粘液类的肿瘤，而并不是典型的胰腺导管腺癌，其中胰腺导管内乳头状黏液瘤（IPMN）可能性较大。

消化内科宁北芳副教授：该患者超声胃镜下可见十二指肠降段扭曲，肠腔狭窄，于狭窄处超声扫查见胰腺钩突一囊实性占位，囊性为主，范围约33*22mm，实性部分回声欠均匀，病变与主胰管相通，近端胰管扩张，最宽处直径约10mm，胰腺体尾部实质萎缩，胰管内见实性低回声，胆总管末端胆管壁增厚，管腔内透声差，可见片状强回声及点状低回声聚集，近端胆管扭曲扩张，肝门部胆管直径约16mm，肝内胆管扩张。考虑为胰腺钩突部IPMN可能性大。

胰胆外科邵成浩主任：结合患者病史、体征、实验室检查和辅助检查结果，综合考虑该患者为IPMN导致的梗阻性黄疸。胰腺导管内乳头状黏液瘤（IPMN）属于胰腺囊性肿瘤（PCN）的最常见的一类肿瘤，IPMN的特点是可以分泌黏液，这与本例患者表现相符，而针对这一类的种类，手术指征的把握主要依据以下几点：强化的壁结节，继发黄疸，胰腺炎，CA19-9升高，主胰管增宽（＞10mm），肿瘤较快的生长速度（＞3mm/年）等，对照上述指征，本例患者需要待肝功能恢复后及早行手术治疗，术前还需完善MRCP检查，可以明确显示肿瘤的部位以及与主胰管、胆管的相通/邻关系。同时还需警惕该患者CEA升高，内镜下十二指肠肠腔狭窄扭曲，需在术前完善肠镜检查，排除胃肠道肿瘤可能，必要时可以考虑行小肠镜检查。

患者65岁男性，主诉皮肤、巩膜黄染20余日。患者于20余日前无明显诱因出现皮肤、巩膜、尿液明显变黄，当时患者无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无发热、头痛，无腹泻，有明显消瘦、乏力。于2022-12-09就诊于当地医院，查总胆红素355.40 umol/L，直接胆红素233.40 umol/L，间接胆红素122.0 umol/L，腹部超声提示：胰腺形态饱满、回声减低、胰头处低回声包块，肝内外胆管扩张，胆囊内胆泥淤积、胆囊壁增厚，该医院建议患者进一步完善检查检验行下一步诊治。现为求进一步诊治来我院就诊，门诊拟“胰头占位”收入院。患者自患病以来，一般状态良好，体重近一年下降约5kg，饮食不振，大便次数增多，一天3-4次，睡眠无异常。平素体健，类风湿关节炎确诊半年余，规律服用中药治疗(具体不详）。入院查体：全身皮肤、巩膜重度黄染，腹部体征阴性。入院后完善相关检验检查，血常规基本正常，肝肾功能提示TB 435umol/L、DB 232.5umol/L、ALT 67U/L、AST 79U/L、Alb 35.6g/L、γGT 85U/L、AKP 418U/L。肿瘤指标均阴性。IgG4 4.8g/L。腹部超声提示胰头低回声占位，胆道扩张。上腹部增强CT提示胰腺病变，考虑自身免疫性胰腺炎可能，肝内外胆管扩张。全身PET-CT提示胰头癌可能，肝内外胆管扩张，胆囊增大，腹膜后多发稍肿大淋巴结。超声胃镜提示胰腺回声减低+胆管壁增厚：AIP可能，穿刺活检病理提示纤维素样渗出，未见异型细胞，结合免疫组化标记，不符合恶性肿瘤。患者入院后于2022-12-15在局麻下行PTCD引流，平均每天引流出胆汁300-600ml。目前总胆红素已下降至94.5 umol/L，肝功能明显好转。

消化内科宁北芳副教授：该患者以梗阻性黄疸发病，但肝细胞损伤不明显，超声胃镜检查中发现胰腺回声减低，第二次超声胃镜穿刺过程中发现回声减低较前减少，患者球蛋白32g/L升高，IgG4 4.8 g/L升高，结合影像学检查结果，该患者符合自身免疫性胰腺炎（AIP）的表现。

病理科张晶副教授：该患者超声胃镜穿刺物病理切片镜下未见浆细胞浸润，也未见明确恶性肿瘤证据，是否为AIP或者PDAC，需结合临床判断。

肿瘤科焦晓栋副教授：该患者临床表现、实验室检验结果、影像学检查结果均不支持恶性肿瘤的诊断，病理穿刺病理结果也无明确恶性证据，因此目前暂不考虑胰腺导管腺癌的诊断，如果考虑是自身免疫性胰腺炎，需要考虑开始激素治疗。

胰胆外科刘安安副主任：该患者上腹部增强CT可见胰腺饱满，胰头体积稍增大，胰周脂肪间隙模糊，增强扫描动脉期胰头可见不均匀强化，延迟期呈等密度，胰管未见扩张，如上非典型胰腺导管腺癌的影像学表现，病理穿刺结果也未获得明确恶性肿瘤证据，综上考虑为自身免疫性胰腺炎可能性大，可考虑予经验性激素治疗，并定期随访观察患者病情变化。

胰胆外科邵成浩主任：结合该患者病史、体征、辅助检查结果，目前考虑自身免疫性胰腺炎（AIP）可能性大。国际胰腺病学会（IAP）于2011年发布了权威指南，明确了AIP的诊断标准及分型，2016年根据诊疗过程中的9个焦点问题再次补充更新了相关专家共识，对于有症状的AIP患者，如果有胰腺受累（例如梗阻性黄疸，腹痛、腰背痛等）及胰外器官受累（例如硬化性胆管狭窄所致黄疸），那可以考虑开启AIP诱导缓解治疗，除外激素禁忌证，对于未经治疗的活动性AIP首选激素治疗（对于有激素类药物使用禁忌证的，利妥昔单抗可以单独用于诱导缓解），激素推荐使用泼尼松0.6-1.0mg/(kg.d)起始。在激素治疗前应当控制血糖和保持胆道引流通畅。如果激素缓解有效，那么患者会有迅速的影像学缓解表现，同时血清IgG4水平恢复正常，肝功能逐渐恢复正常。随后需要定期随访观察，监测病情变化，如果出现病情复发，还需要再次激素或非激素类药物治疗。

患者67岁女性，主诉体检发现肝占位性病变2周。患者因左下肢浅静炎于2022年11月30日至外院治疗，行上腹部增强MRI检查示：1、肝左叶多发团块结节灶，考虑恶性肿瘤可能伴周围子灶形成，囊腺癌？HCC？请结合临床及其他检查；2、肝左叶稍萎缩，肝左叶肝内胆管轻度扩张；3、脂肪肝，肝左叶囊肿。肝左叶占位，大小约83*81mm，当时患者无腹痛、背痛，无恶心、呕吐，无发热、头痛，无消瘦、乏力，无皮肤、巩膜黄染。于外院行PET-CT提示肝占位、盆腔占位。2023年1月3日至我院妇产科门诊就诊行阴道超声检查，示：左侧盆腔实性占位，转移灶？现为求进一步诊治，门诊以“肝占位性病变；盆腔肿物”收入院。患者自患病以来，一般状态良好，1月内体重减轻6公斤，饮食正常，大便干结，小便正常，睡眠无异常。平素身体情况一般，高血压病病史18年余，目前口服降压药开素达1片/日，血压控制可；30年前曾因子宫肌瘤行子宫附件切除术；4年前因直肠肿物行直肠肿物切除术，病理报直肠神经内分泌瘤G1级。入院查体：无明确阳性体征。入院后完善相关检验检查，血常规、肝肾功能、肿瘤指标均基本正常。腹部超声提示肝内实性占位，转移可能，肝内胆管扩张。盆腔增强CT提示左侧盆底区富血供病变，伴盆腔多发淋巴结，均考虑转移可能。全身¹⁸F PET-CT提示肝左叶多发囊性及囊实性低密度灶，实性部分FDG摄取增高（SUVmax=4.5），结合外院MRI增强，考虑为肿瘤学病变。左侧盆壁多发软组织影，FDG摄取轻度增高（SUVmax=3.1），考虑为肿瘤性病变可能大。全身⁶⁸Ga PET-CT提示直肠神经内分泌肿瘤术后，直肠周围及左后盆壁淋巴结转移（SUVmax=116.6），肝左叶多发转移伴不同程度坏死囊变（SUVmax=88.46）。入院后盆腔肿物已行CT引导下穿刺活检，病理结果暂未回报。

内分泌科汤玮副教授：该患者2018年曾行直肠肿瘤ESD术，术后病理报告是直肠神经内分泌肿瘤（G1级），目前出现盆腔直肠旁的肿物和肝脏多发占位，综合病史和影像学结果，考虑直肠NET局部复发和转移所致，患者目前没有功能性神经内分泌临床症状，考虑是否可以手术切除病灶？

消化内科宁北芳副教授：该患者2018年直肠肿物行ESD术，术后病理提示神经内分泌肿瘤G1级，肿瘤直径约2cm，切缘阴性。根据最新的2022年中国抗癌协会神经内分泌肿瘤诊疗指南推荐，直肠NET内镜下治疗的适应症包括：肿瘤直径＜1cm，局限于黏膜或黏膜下层的G1/2级病变。对于1-2cm的直肠NET是否可行ESD治疗目前尚存在争议，但是该患者术后并未进行随访检测，因此目前出现复发转移后，是否可以手术切除需要进一步判断。

病理科张晶副教授：该患者2018年切除病理为G1级直肠NET，本次盆腔肿物已行穿刺活检，针对肝脏肿物，建议能否行腹腔镜下活检，获取足够的肿瘤标本，同时完善免疫组化和基因检测，为后续治疗提供更详细的依据。

肿瘤科焦晓栋副教授：该患者CT和MRI均提示盆腔和肝脏的富血供病变，并且盆腔周围多发淋巴结肿大，考虑转移可能。全身⁶⁸Ga PET-CT提示直肠周围肿物和肝脏肿物均高摄取，考虑神经内分泌肿瘤伴多发转移。盆腔肿物已行穿刺活检，建议肝脏肿物也可行活检，待病理结果回报后，根据病理分级决定采取何种治疗方案。针对肝脏肿瘤也可以考虑TAE等方式对症处理。

胰胆外科邵成浩主任：结合患者病史、体征、辅助检查结果，该患者目前考虑直肠NET术后复发转移。针对该患者目前状况，可待盆腔和肝脏肿物活检病理报告回报后，根据肿瘤的分级来确定诊疗方案。对于G1及部分G2（Ki-67＜10%）可以使用生长抑素类似物(SSA)来控制肿瘤生长，而对于Ki-67≥10%的G2级和Ki-67＜55%的G3级肿瘤可以使用靶向药物，依维莫司和索凡替尼，也可以使用化疗，方案可以选择CAPTEM（卡培他滨+替莫唑胺）或者FOLFOX（奥沙利铂+亚叶酸钙+5-FU）。如果肿瘤Ki-67≥55%或者分化差的，需要考虑采用更强的化疗方案，例如EP、EC或IP等。

患者73岁男性，主诉体检发现胰头占位半月余。患者2022-12-13于当地医院体检发现胰头占位，于2022-12-19于我院行上腹部增强CT示:1.胰头占位，考虑胰头癌;2.肝脏多发囊肿;3.脾脏术后、种植脾;4.左肾术后，右肾多发小囊肿。行PET-CT示：胰头占位伴FDG摄取增高，考虑胰头癌；查肿瘤指标CA19-9 961.20U/ml；患者无发热、寒战，无恶心、呕吐，无乏力。现为求进一步诊治，门诊以“胰腺占位”收入院。患者自患病以来，一般状态良好，体重无明显变化，饮食正常，大、小便正常，睡眠无异常。患者平素体健，痛风15年，平时口服药物控制可，具体不详；8年因前外伤，行脾切除术，8年前曾行左肾切除术，2022年12月22日感染新冠，入院前抗原已转阴。入院查体可见脾区与左肾区陈旧性手术瘢痕，无其余阳性体征。入院后完善相关检验检查，血常规和肝肾功能基本正常，肿瘤指标提示：CA19-9 992.50U/ml，其余均正常。腹部超声提示胰头实性占位伴主胰管扩张。上腹部增强CT提示：1、胰头占位，考虑胰头癌。2、肝脏多发囊肿。3、脾脏术后，种植脾。4、左肾术后，右肾多发小囊肿。全身PET-CT提示：胰头占位伴FDG摄取增高，考虑胰头癌，SUVmax=8.0。胸部CT提示：双肺散在片状磨玻璃影、磨玻璃样结节影。

胰胆外科陈丹磊副教授：该患者上腹部增强CT提示胰头部肿大，内见一长径约2.7cm稍低密度影，中央呈低密度，边界欠清，增强扫描病灶边缘呈轻度强化，强化程度低于胰腺实质，病灶后方主胰管扩张；PET-CT扫描提示胰头占位代谢升高（SUVmax=8.0）；实验室检验CA19-9升高。综合考虑为胰头导管腺癌，具有手术指征，建议手术治疗。但患者术前胸部CT提示双肺肺炎，结合患者既往新冠感染病史，因此手术先暂停，待肺部炎症好转后再考虑行手术治疗。

呼吸科王湘芸副教授：该患者胰腺癌诊断基本明确，具有手术指征。但患者既往感染新冠病毒，胸部CT提示双肺炎症，目前针对该类患者感染痊愈后何时可行择期手术治疗暂无权威的定论，结合国外的指南推荐，目前针对无症状的新冠感染患者，可考虑在痊愈后2-4周行择期手术，针对有轻度症状的患者，可以考虑在4-6周后行择期手术，针对有中度症状的患者，可以在6-8周后手术，而对于重症需要住院治疗的患者，那么手术需要推迟到12周以后。如果手术是四级大手术的话，相应的间隔时间建议适当延长2-4周。目前我国对于新冠感染后的患者何时手术研究经验有限，因此需要临床慎重决定手术时机。

胰胆外科邵成浩主任：结合患者病史、体征、实验室检验和影响学检查结果，综合考虑诊断为胰头导管腺癌，具有手术切除指征，建议行胰十二指肠切除术，但该患者术前肺炎症状较明显，建议术前完善肺部相关诊断和治疗，待肺部炎症明显好转后再行手术治疗。

患者59岁女性，主诉上腹疼痛1月余，发现肤黄眼黄尿黄3周。患者因“上腹疼痛1月余，发现肤黄眼黄尿黄3周”于2022-12-08收入我院消化内科，行上腹部增强CT示：1．胰头部低密度灶，恶性可能伴肝内外胆管、胆总管、主胰管扩张，胆囊增大，继发胰腺炎可能；2．腹膜后多发小淋巴结，升结肠壁增厚。超声胃镜示：1．胰颈部实性低回声占位伴胰管扩张，Ca?；2．肝内外胆管扩张。患者自患病以来体重明显减轻约5kg，目前无腹痛腹胀、恶心呕吐、发热等其他异常不适。入院后完善相关检验检查，考虑胰腺恶性占位可能大，合并梗阻性黄疸。予保肝、抑酸、补充胰酶及静脉营养支持等治疗。为缓解黄疸症状，于2022-12-12行PTCD术引流减黄，后予加强保肝利胆治疗。经治疗后患者肝功能明显好转。目前患者诊断“胰头占位”转入我科。患者自患病以来，无发热，无恶心呕吐，食欲良好，睡眠情况佳，大便正常，小便颜色偏黄。患者既往30年前曾行剖宫产手术，10年前曾行左侧肩部手术，否认输血史，否认精神病史,否认过敏史。外院诊断席汉综合征30余年，目前服用优甲乐 50ug 1/日，醋酸可的松 25mg 1/日。自诉2023年1月初新冠抗原检测结果阳性。查体：皮肤及巩膜重度黄染，脐下可见约10cm纵行手术切口瘢痕，左侧肩部可见约12cm纵行手术切口瘢痕，精神可，步入病房。转入后完善相关检验检查，血常规基本正常，肝肾功能提示TB 85umol/L、DB 87.9umol/L、ALT 93U/L、AST 70U/L、Alb 41.8g/L。较入院前明显好转（入院时肝功能：TB 484.7umol/L、ALT 852U/L、ALT 1184U/L、AKP 2196U/L）。肿瘤指标提示：CA19-9 100.10U/mL，CA15-3 25.73U/mL，其余均阴性。上腹部增强CT提示：胰头病变，腹膜后淋巴结肿大，考虑恶性，炎症不除外。胸部CT提示：双肺散在片状磨玻璃影、磨玻璃样结节影。超声胃镜提示：胰腺颈部实性低回声占位伴胰管扩张，癌可能。

胰胆外科汤靓副教授：该患者目前因肺炎问题，30余年前生产大出血后出现席汉综合征，导致甲状腺功能减退，需要进一步评估，同时需加强营养支持治疗，暂不考虑直接手术治疗。

肿瘤科焦晓栋副教授：建议进一步完善全身PET-CT扫描，评估全身转移情况。

胰胆外科邵成浩主任：该患者胰头占位诊断基本明确，目前因体质、新冠感染、甲状腺功能减退等因素，暂不考虑手术治疗，可以先行穿刺活检，获取病理诊断后，再根据身体情况，决定后续诊疗方案。

患者47岁男性，主诉反复腹胀、腹痛伴反酸10年余。患者于10余年前无明显诱因出现腹胀、腹痛伴反酸不适，腹痛程度较轻，口服奥美拉唑后症状缓解，遂长期口服奥美拉唑（20mg qd）。1月前腹痛再次发作，当地医院就诊行腹部CT平扫示：胃壁增厚，局部结节样向腔内突起，腹腔及腹膜后淋巴结肿大。后行胃镜检查示：胃黏膜下隆起型病变，胃息肉。活检病理考虑神经内分泌肿瘤NET G1。为进一步诊治赴我院。患者一般情况可，饮食正常，大、小便正常，体重无明显变化。患者平素体健。入院查体未见明显阳性体征。入院后完善相关检验检查，血常规、肝肾功能、肿瘤指标均基本正常。胃泌素 ＞1000pg/ml（正常值13-115 pg/ml），明显升高。胸片、心电图、腹部超声、心脏彩超、肾上腺超声等均未见明显异常。甲状腺及甲状旁腺超声提示：左侧甲状腺实性结节（TI-RADS 3类）；双侧甲状旁腺区未见明显占位回声；右侧甲状腺下极下方囊实性占位（24*5mm）：淋巴结液化？甲状旁腺腺瘤囊性变？上腹部增强CT提示：胃底黏膜下隆起性病变，结合临床及病理考虑神经内分泌肿瘤，伴腹腔内转移。胆囊多发结石。胃镜检查提示：胃底、胃体多发隆起，结合病史考虑神经内分泌肿瘤可能（最大者约2.0-2.5cm）。胃镜活检病理提示：神经内分泌肿瘤（NET，G2，Ki-67 约4%）。全身⁶⁸Ga PET-MRI提示胃、胰腺及胰头周围多发神经内分泌肿瘤，SSTR高表达；胰颈上方结节考虑转移淋巴结待排。

消化内科宁北芳副教授：该患者胃镜提示胃体、胃底多发隆起，胃镜下将较大的2个息肉样隆起切除送病理活检，病理结果提示神经内分泌肿瘤（NET，G2，Ki-67 约4%）。结合病史、实验室检验结果、影响学检查结果考虑为胃泌素瘤。建议手术治疗。

胰胆外科刘安安副主任：结合该患者病史、影像学检查结果，胃泌素瘤初步诊断明确，胃泌素瘤90%发生于“胃泌素三角”（即以胆囊管与胆总管交汇处为上点，十二指肠第二、三部分接合部为下点，胰腺颈体接合部为中点所围成的三角形区域），同时伴有高胃泌素血症的表现，同时高胃泌素刺激胃壁细胞分泌过量胃酸，进而出现胃部症状，因此手术需要先行考虑切除原发病灶，再观察胃部病灶变化，决定后续诊疗方案。

胰胆外科邵成浩主任：胃神经内分泌肿瘤诊治较其他部位更为复杂，临床上胃NET根据其细胞起源、发病机制和背景疾病分为1型、2型和3型（分型诊断流程可以参考《中国抗癌协会神经内分泌肿瘤诊治指南（2022年版）》内的相关推荐（详见下图）。根据指南该患者临床表现符合2型g-NET，2型g-NET相对少见，特点为高胃泌素血症伴胃酸过多（卓-艾综合征），病因为（十二指肠或胰腺）胃泌素瘤引起的高胃泌素血症，2型患者的胃泌素瘤往往与MEN1相关。建议完善相关遗传学检查，并加强抑酸护胃同时联合SSA控制激素症状，完善相关检查后可行手术治疗。

患者71岁女性，主诉食欲减退消瘦3月伴右上腹痛1月。患者3月前无明显诱因出现纳差消瘦，1月前出现腹部隐痛不适伴皮肤巩膜黄染、尿色加深。当地医院行胃肠镜均未见异常。行腹部CT检查示：胰头占位，低位胆道梗阻，肝内外胆管及胰管扩张。遂至我院，发病以来患者体重减轻约5kg。高血压病史30余年，口服苯磺酸左氨氯地平片治疗，血压控制可。20年前因甲状腺结节行甲状腺次全切除术（具体不详），术后口服优甲乐（3/4# qd）；15年前因子宫肌瘤行手术治疗（具体不详）；7-8年前因青光眼、白内障先后行手术治疗。入院查体：全身皮肤、巩膜中度黄染，腹部体征阴性。入院后完善相关检验检查，血常规基本正常，肝肾功能提示TB 283.2umol/L、DB 163.4umol/L、ALT 914U/L、AST 609U/L、Alb 35.3g/L、γGT 683U/L、AKP 458U/L。肿瘤指标提示：CEA 12.72ug/L，CA19-9 303.5U/mL，癌胚抗原72-4 25.34U/mL，其余均阴性。腹部超声提示胰头部实性占位，癌可能；肝内外胆管扩张，主胰管扩张。上腹部增强CT提示：胰头钩突癌，伴胰管、肝内外胆管梗阻性扩张，胆汁淤积。全身PET-CT检查提示：胰头恶性肿瘤（SUVmax=12.1）。入院后行PTCD术减黄，同时予以保肝利胆及支持治疗，胆道引流通畅，每日胆汁引流量400-600ml。目前肝功能明显好转：TB 47.4umol/L、DB 19.4umol/L、ALT 76U/L、AST 36U/L、Alb 40.4g/L、γGT 145U/L、AKP 166U/L。

胰胆外科陈丹磊副教授：该患者CT上可见胰头钩突一稍低密度肿块影，长径约4.5cm，形态不规则，边界不清，增强见轻度不均匀强化，强化程度低于胰腺实质，胰管呈串珠样扩张。胰周脂肪间隙模糊，肝内外胆管扩张。考虑患者是典型的胰腺恶性肿瘤，但肿瘤与血管关系密切，直接手术切除风险较大，可以考虑穿刺活检取得病理诊断后先行化疗。

肿瘤科焦晓栋副教授：该患者目前手术风险大，肿瘤与血管关系密切，入院时黄疸较重，肝功能损害较大，建议先行穿刺活检，同时继续保肝降黄治疗，待肝功能彻底恢复好转后再考虑行化疗治疗。

胰胆外科邵成浩主任：胰腺导管腺癌恶性程度高，侵袭性强，胰头部病灶侵及胆总管致胆道梗阻，目前患者已出现黄疸。同时肿块侵犯腹腔重要血管，根据NCCN指南属于局部进展期肿瘤，应当先行穿刺活检取得病理结果后，开始进行新辅助化疗，化疗方案可以根据患者一般情况和肝功能情况选择使用AG或者FOLFIRINOX/modified FOLFIRINOX。同时进行密切定期随访观察，如果出现肿瘤的缩小降期降级可以考虑行手术治疗。