胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会
2023年4月10日（周一）下午14:00-15:30，在长征医院门诊第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第166次研讨会，会议由胰胆外科邵成浩主任主持，与会者包括：病理科主任祝峙教授，消化内科宁北芳副教授，肿瘤科焦晓栋副教授，药剂科伊佳主管药师，以及普外科、肿瘤科、消化内科、病理科等科室的医生。此次会议共讨论胰胆外科4例病例。
病例讨论
患者77岁男性，主诉全身皮肤巩膜黄染1月余。患者于1月前无明显诱因出现全身皮肤巩膜黄染，于当地医院就诊，查肝功能总胆红素 221.1μmol/L，直接胆红素 133.8μmol/L，谷酰胺转移酶 861.0U/L，碱性磷酸酶 507.0U/L，行腹部CT示：胰头占位性病变伴肝内外胆管及主胰管扩张，考虑胰腺Ca可能性大，侵犯邻近胆总管下段。于2023年3月29日当地医院行ERCP下留置胆道支架减黄，保肝治疗后病情稳定，无发热、寒战等感染表现，无大便发黑、血色素下降等情况。现为求进一步诊治，门诊以“胰头占位”收入院，患者自患病以来，一般状态较差，体重明显减经，体重减轻约6kg，饮食不振，大、小便正常，睡眠一般。既往高血压史20余年，口服硝苯地平1片/次，1/日，自控制良好。糖尿病史10余年，皮下注射门冬双胰岛素8U/次，1/日，自述控制良好。入院查体全身皮肤巩膜中度黄染，腹部体征未见明显异常。入院后完善相关检验检查，血常规基本正常，肝肾功能提示TB 109umol/L、DB 47.31umol/L、ALT 71U/L、AST 75U/L、Alb 31.3g/L、γGT 283U/L、AKP 285U/L。肿瘤指标提示CEA 6.63μg/L，CA19-9 452.5U/ml，其余均阴性。腹部超声提示胰头占位，上腹部增强CT提示胰头乏血供占位，胰腺癌可能。超声胃镜提示胰头实性低回声占位，癌可能。患者于2日前出现发热，最高体温39℃，急查血结果提示白细胞升高、胆红素较入院时升高，血培养结果提示革兰氏阴性杆菌感染，综合临床资料考虑胆道感染可能，决定于今日行PTCD穿刺置管引流。
患者54岁女性，主诉间断上腹部疼痛半年，发现胰头占位3天。患者于2022年8月无明显透因出现上腹部疼痛，疼痛尚可耐受，无发热，无恶心呕吐，无腹泻等不适，至当地医院就诊，诊断为“急性胰腺炎”(具体血检验、影像学报告不详)，予以禁食、抗感染、补液等对症支持治疗后好转。2023-02-09晚因食用坚果，牛奶后，出现上腹部疼痛，疼痛进行性加重，难以忍受，伴有大汗，呕吐(胃内容物)。腹泻(大便不成形，色黄)，症状持续4个小时后逐渐缓解。后至当地医院中医院就诊，予以口服中药治疗(具体不详)，但后仍偶有进食后、夜间腹痛，大汗，未予以重视。2023-3-29因口干半月至当地医院就诊，查血糖值异常升高。餐后最高达21.5mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c)14.3%，(IFCC)133mmol/mol，肿瘤标记物示：CA19-9 1507.50u/ml，上腹部增强CT示：胰头占位性病变，伴上游胰管扩张，考虑胰头Ca。现为进一步诊疗，来我院就诊，门诊以“胰头占位”收入院。患者自患病以来，一般状态良好，体重自2022-08至今减轻10kg左右，饮食正常，大、小便正常，睡眠无异常。既往高血压史3年，血压最高达170/90mmHg，自今日2月后血压正常，已停用降压药；糖尿病史见现病史，现予以诺和锐6IU三餐后，来优时20IU晚睡前，血糖控制欠佳。入院查体未见明显阳性体征。入院后完善相关检验检查，血常规、肝肾功能基本正常，肿瘤指标提示CA19-9 1215U/ml，其余均阴性。糖化血红蛋白14.5%，糖化血清白蛋白37.1%，C肽0.14nmol/L，胰岛素16.58pmol/L。腹部超声、上腹部增强CT等均提示胰头实性占位，癌可能。进一步行全身PET-CT检查提示胰头占位，SUVmax=2.55，考虑胰头恶性肿瘤。
患者63岁女性，主诉腹泻一月，腹痛伴黄疸半月。患者于1月前无明显诱因下出现腹泻，每日2-3次，大便不成形，颜色呈白色或淡黄色。患者于半月前出现右上腹疼痛，疼痛为隐痛，多于饭后半小时发作，后出现皮肤巩膜轻度黄染伴皮肤瘙痒，无发热寒战，无头痛头晕，无恶心呕吐，无腹痛腹泻等不适。遂于2023-03-25至当地医院就诊，行上腹部CT检查提示胰头占位，考虑IPMN可能大，伴胰管、胆总管及部分肝内胆管扩张。行MRCP检查提示胰腺所见，考虑IPMN可能大，伴胰管、胆总管及部分肝内胆管扩张，肝门胰头区淋巴结肿大。当地医院予行保肝治疗。现为求进一步诊治门诊以“胰头占位”收入院。患者自患病以来，一般状态良好，体重无明显变化，饮食正常，大便情况同前所述，小便正常，睡眠无异常。既往体健，30年前曾行阑尾切除术。入院查体未见明显阳性体征。入院后完善相关检验检查，血常规、肝肾功能、肿瘤指标等均未见明显异常。腹部超声、上腹部增强CT等均提示胰头占位，IPMN可能。超声胃镜提示胰头囊性病变伴胰管扩张，IPMN可能。进一步全身PET-CT检查提示胰头区多房囊实性占位，周围实性区FDG摄取明显增高，SUVmax=7.4，考虑IPMN恶变可能。
患者43岁女性，主诉上腹部疼痛3周。患者于3周前无明显诱因出现上腹部疼痛，持续性隐痛，伴饱胀不适感，有全身乏力，轻度恶心，偶有呕吐，无发热头痛，无便秘腹泻。当地医院超声检查提示胆总管扩张，进—步行CT及MRCP检查，诊断为“胰腺占位”，予以抗炎、解痉、保肝等治疗，未见明显好转。患者为行进一步治疗来我院就诊，门诊以“胰腺占位”收入院。患者自患病以来，一般状态良好，体重无明显变化，饮食正常，大、小便正常，睡眠无异常。既往一般，糖尿病史8年余，现口服中成药治疗，控制一般。分别于1年前和2年前因“白内障”行人工晶状体置换术。15年前及13年前曾行剖腹产手术，15年前因“阑尾炎”行阑尾切除术。入院查体未见明显阳性体征。入院后完善相关检验检查，血常规基本正常，肝肾功能提示TB 63.4umol/L、DB 44.1umol/L、ALT 498U/L、AST 362U/L、Alb 32.1g/L、γGT 766U/L、AKP 818U/L。肿瘤指标提示CA19-9 204.9U/ml，其余均阴性。腹部超声提示：肝内外胆管扩张，胰腺多发囊肿。上腹部增强CT提示胆总管远端病变，伴肝内外胆管扩张。超声胃镜提示胰头占位伴胰管、肝内外胆管扩张，癌可能。进一步全身PET-CT检查提示：胰十二指肠部占位，累及胆总管，胆系梗阻扩张，考虑恶性可能。
前期回顾
病史及讨论内容详见第165期报道，经MDT讨论后，与患者及家属充分沟通手术风险，行胰体尾癌根治术联合腹腔干切除术（DP-CAR），术中见胰体一大小约4cm×3cm×2cm质硬肿块，与周围脏器关系密切，肿瘤侵犯腹腔干、肝总动脉和左侧肾上腺。术后病理回报：胰体导管腺癌，淋巴结（0/10）。术后康复出院。
病史及讨论内容详见第165期报道，经MDT讨论后，与患者及家属充分沟通手术风险，行腹腔镜胰十二指肠切除术，术中见壶腹部一直径约2cm质硬肿块，未侵犯腹腔重要血管。术后病理暂未回报。患者术后康复出院。
病史及讨论内容详见第165期报道，经MDT讨论后，与患者及家属充分沟通病情，胰腺穿刺病理结果回报：上皮细胞未见明显异型，淋巴浆细胞浸润，结合免疫组化，其中浆细胞IgG4+热点区约20个/HPF，IgG4+/IgG+浆细胞比例约50%，考虑胰腺炎性病变，IgG4相关性疾病可能。
病史及讨论内容详见第165期报道，经MDT讨论后，与患者及家属充分沟通手术风险，行胰体尾脾切除+近端胃切除+结肠脾曲切除+胆囊切除术，术中见胰尾、胃底、脾脏及结肠脾曲间致密粘连，组织间隙消失，无法分离，形成范围约15cm×10cm质韧包块，术后病理回报：胰腺导管内粘液性乳头状肿瘤（IPMN），上皮有低级别上皮内瘤变，小灶呈高级别上皮内瘤变，伴化脓性炎、脓肿形成，周围组织内急慢性炎伴组织细胞反应。患者术后康复出院。
会议现场
作者：杨 光 编辑：李居东
审校：陈丹磊 总编：邵成浩
2023年04月10日
