【MDT简讯No.163】上海长征医院胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会

患者64岁男性，主诉进食油腻食物后上腹部疼痛不适1年余。患者于2021年9月进食油腻食物后突发上腹部疼痛不适，伴寒战高热，体温最高40℃。当地医院就诊行上腹部CT示急性胰腺炎，胆囊结石伴胆囊炎，胆总管及主胰管明显扩张，胰腺体部IPMN可能。入院后予以保守治疗后好转。于2021年9月24日全麻下行腹腔镜胆囊切除术。近1年余内间断出现进食油腻食物后上腹部疼痛，无背部放射痛，无发热，疼痛不适感均于数小时后好转。患者于2023年02月分别行MRCP、上腹部增强CT、超声内镜均示：胰腺混合型IPMN可能。现为求进一步诊治，门诊以“胰腺占位”收入院。患者自患病以来，一般状态良好，体重2年内减轻约5公斤，饮食正常，大、小便正常，睡眠无异常。既往一般，2021年9月急性胰腺炎发作史，否认结核、肝炎等传染病史。2012年因从高处跌落、全身多处骨折(骨盆骨折，左肩胛骨骨折，右侧多发肋骨骨折，左胫骨骨折)，至骨科行手术治疗，具体手术方式不详。入院查体全身皮肤、巩膜无黄染，左肩部可见约25cm陈旧性手术疤痕，腹部可见腹腔镜胆囊切除术后手术疤痕，右臀部可见约30cm纵行陈旧性手术疤痕，左下肢可见约25cm陈旧性手术疤痕。其余腹部体征均阴性。入院后完善相关检验检查，血常规、肝肾功能等基本正常，肿瘤指标均阴性。腹部超声、上腹部增强CT、MRCP、超声胃镜等检查均提示胰管管壁增厚伴胰管扩张，考虑主胰管型IPMN可能性大。

患者48岁男性，主诉反复腹痛伴皮肤巩膜黄染16年。患者于2007年因突发上腹剧痛伴皮肤巩膜黄染于当地医院就诊，诊断“急性胰腺炎”，予以保守治疗后好转，具体诊治经过不详。后反复出现上腹部疼痛不适，伴或不伴皮肤巩膜黄染，约每年一次，均于当地医院及社区诊所输液治疗后好转，每次病程约1周，具体不详。2018-04因“持续性中上腹部剧痛”于当地医院就诊，行MRCP提示急性胰腺炎、肝内外胆管及胰管扩张，查血淀粉酶 646u／L，TB 68.2umol／L，ALT 128u／L，GGT 436u／L，诊断“急性胰腺炎、胆总管狭窄、急性胆管炎”，于2018-04-28行ERC＋EST＋ENBD术，术后予抑酸、抗炎、抑制胰腺分泌、补液等处理后症状好转。2019-10因上腹痛再次就诊于当地医院，查血淀粉酶1565u／L，上腹部增强CT及MRCP提示：肝内外胆管及主胰管扩张、胰腺炎。于2019-10-08行ERCP术，术中见胆总管内高密度影，遂终止，予以抗感染、退黄、保肝、抑酶、补液等对症处理后，转上级医院继续治疗。入院后完善增强MRI提示胆总管低位梗阻并肝内外胆管扩张、胰腺肿胀、胰管扩张；2019-10-12行十二指肠镜见乳头充血，胰管开口扩张，内似见胶冻状物质，取乳头活检提示：粘膜慢性炎。查血生化提示：TB 180.46u／L，DB 107.4u／L，ALT 108.96u／L，AST 91.4u／L，GGT 398.56u／L，淀粉酶 492.62u／L；CA-199 41.57u／ml，余肿瘤指标正常。于2019-10-16全麻下行“左半肝切除术＋胆总管探查术＋胆管切开T管引流术”，术后予护肝、抗炎、抑酸护胃、营养支持等对症治疗。术后病理提示：胆管内乳头状-黏液性肿瘤伴局灶上皮内癌（切缘<1mm阳性）。2020-01术后复查MRCP提示：主胰管及部分分支胰管扩张，不除外IPMN可能。后多次复查上腹部增强CT均提示IPMN，未予特殊处理。2021-11因“进食油腻后上腹部疼痛”就诊于当地医院，腹部CT提示急性胰腺炎；血常规：WBC 13.75x109／L，N 89.4％，Hb 153g／L，PLT 195x109／L，CRP 95.7mg／L；血生化：TB 26.3umol／L，DB 8.3umol／L，ALT 16.8u／L，AST 21.5u／L， GGT 14.6u／L，淀粉酶 3019 u／L。诊断为“急性胰腺炎”，予以禁食、胃肠减压、抑酸、抑酶等对症治疗后症状好转。2021-12-10于当地医院行超声胃镜检查提示：左肝术后，肝外胆管扩张；胰腺IPMN（主胰管型，胰管全程扩张）。后多次复查AFP、CEA、CA125及CA199无异常。2023-02-07于当地医院复查上腹部增强CT提示：新增切缘旁斑片弱强化灶；新增肝S8段斑片弱强化灶，考虑转移瘤；肝门部、腹膜后淋巴结部分较前稍增大。现为求进一步诊治，门诊以“胰腺占位合并肝占位”收入院。患者近期一般状态良好，体重无明显变化，饮食正常，大、小便正常，睡眠无异常。患者既往一般，多次急性胰腺炎发作史，均经保守治疗后好转，每次病程约1周；既往手术史同前。入院查体未见明显阳性体征。入院后完善相关检验检查，血常规、肝肾功能等基本正常，肿瘤指标均阴性。腹部超声提示主胰管扩张，直径约14.9mm。上腹部增强CT和MRI均提示胰管及肝外胆管扩张。全身PET-CT检查提示肝脏及胆囊术后，残肝病变，考虑肿瘤复发（SUVmax=10.42）；胰管扩张，主胰管型IPMN可能。

患者61岁女性，主诉腹胀、呕吐20天，皮肤、巩膜黄染半月。患者20天前无明显诱因出现腹胀、呕吐，呕吐物为胃内容物，量较多。半月前出现全身皮肤、巩膜黄染，呈渐进性加重，伴皮肤瘙痒。随后小便发黄，大便有时呈灰白色，量少。遂就诊于当地医院，行B超检查提示：胆总管胰腺段实性占位(21mm×6mm×23mm)伴肝内外胆管扩张。生化检查提示：总胆红素182.8umol/L，直接胆红素40.7umol/L，间接胆红素42.umol/L。行CT检查提示：低位胆道梗阻，考虑胰头钩突肿瘤所致。建议患者行手术切除肿瘤。患者拒绝于当地医院行手术治疗。现为求进一步诊治，门急诊以梗阻性黄疸收入院。患者自患病以来，一般状态良好，体重无明显变化，饮食正常，大、小便如上所述，睡眠无异常。无特殊既往史。入院查体见全身皮肤巩膜重度黄染，腹部体征阴性。入院后完善相关检验检查，血常规基本正常，肝肾功能提示TB 473.1umol/L、DB 242.2umol/L、ALT 460U/L、AST 373U/L、Alb 42g/L、γGT 998U/L、AKP 996U/L。肿瘤指标均阴性。腹部超声、上腹部增强CT等均提示胆总管实性占位，考虑癌可能。超声胃镜提示胆总管末端低回声占位，癌可能。PET-CT检查提示胆总管下段代谢增高，胆管癌可能性大。入院后即行PTCD穿刺置管引流术，术后每日引流胆汁约400ml，同时加强保肝、降黄、营养等支持治疗，目前总胆红素已下降至86umol/L。

患者65岁女性，主诉上腹部隐痛不适2月余。患者2月余前开始无明显诱因下出现上腹部隐痛不适，为持续性隐痛，进食后加重，偶有反酸、嗳气等不适，无恶心、呕吐，当时未予重视；9天前因腹痛加重至当地医院就诊，查腹部超声提示：肝内胆管扩张，胰头处实质性占位，主胰管扩张。后患者出现皮肤、巩膜黄染，小便呈浓茶色，大便陶土色；查上腹部增强CT提示：胰头占位，考虑胰腺Ca，伴胰管及胆管扩张。现患者为求进一步诊治至我院就诊，门诊拟“梗阻性黄疸”收住入院。患者自患病以来，一般状态可，无发热、畏寒，无呕吐，大便陶土色，约1次/日。小便呈浓茶色，尿量正常。饮食不振，体重减轻约5公斤，睡眠可。既往左手中指外伤史数十年，致左手中指第一指节部分缺如；无其余特殊既往史。入院查体见全身皮肤巩膜重度黄染，腹部体征阴性。入院后完善相关检验检查，血常规基本正常，肝肾功能提示TB 175.1umol/L、DB 92.7umol/L、ALT 83U/L、AST 44U/L、Alb 37.8g/L、γGT 316U/L、AKP 249U/L。肿瘤指标均阴性。腹部超声、上腹部增强CT等均提示胰头病变，考虑胰腺癌，伴远端胰管扩张，肝内外胆管扩张。全身PET-CT检查提示胰头占位，代谢增高，胰头癌可能性大。入院后即行PTCD穿刺置管引流术，术后每日引流胆汁约300-600ml，同时加强保肝、降黄、营养等支持治疗，目前总胆红素已下降至58.6umol/L。

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