【MDT简讯No.192】上海长征医院胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会

文摘健康 2024-06-08 07:30 北京

上海长征医院

胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会

2024年06月03日（周一）下午14:00-15:30，在长征医院住院部8楼胰胆外科示教室举办了胰胆肿瘤多学科第192次研讨会，会议由胰胆外科邵成浩主任主持，与会者包括：消化内科宁北芳副教授、肿瘤科焦晓栋副教授、病理科张晶副教授、药剂科伊佳主管药师，以及普外科、肿瘤科、消化内科等科室的医生。此次会议共讨论胰胆外科5例病例。

病例讨论

一、侍力刚主治医师：
胰头占位1例

患者56岁男性，主诉上腹部腹胀不适2周余。患者于2周前出现上腹部腹胀不适，无明显腹痛，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无皮肤巩膜黄染。2024-05-21在当地医院查上腹部增强CT提示“胰头占位，恶性可能”，血CA199 537U/ml。查体：全身皮肤、巩膜无黄染，腹部体征均阴性。辅助检查：入院后查肿瘤标志物CA199 553.0U/ml，血常规、肝肾功、电解质、凝血功能、IgG4均未见明显异常。上腹部增强CT示胰头部见片状稍低密度影，边界欠清，长径约2.7cm，强化程度低于正常胰腺组织，胰头周围脂肪间隙模糊，胰腺体尾部萎缩，胰管可见扩张；肝外胆管未见扩张；胰腺后方见一长径约1.3cm肿大淋巴结影，增强扫描呈环形强化。放射学诊断：胰头病变，考虑胰腺癌伴腹膜后淋巴结转移。PET/CT示胰头病变，放射性摄取增高，SUVmax 8.27，胰腺后方肿大淋巴结，放射性摄取稍增高，SUVmax 3.68，考虑胰腺癌伴腹膜后淋巴结转移。

消化内科宁北芳副教授：根据患者CT及PET/CT表现，考虑为胰头癌，诊断明确；肿瘤局部侵犯肠系膜上静脉及脾静脉汇入处。目前患者无梗阻性黄疸症状，肝功能尚无明显异常。

肿瘤科焦晓栋副教授：本患者肿瘤虽然局部侵犯静脉明显，但仍可手术根治性切除，也可先行术前新辅助化疗，再行手术治疗。

胰胆外科邵成浩主任：本患者诊断明确，为胰头癌，局部侵犯肠系膜上静脉及脾静脉汇入处，但未超过180°且静脉轮廓规则，属于可切除型胰腺癌。对于可切除胰腺癌是否行新辅助化疗目前尚存争议，近期的一些研究显示，可切除胰腺癌行新辅助化疗并不能使患者获益。因此，本患者拟直接行胰十二指肠切除术治疗。术中需动脉先行，并注意切断胰腺后静脉系统的阻断与保护。

二、侍力刚主治医师：
胆囊占位1例

患者69岁男性，体检发现CEA升高1月余。患者于1月前体检时发现CEA升高达30.96ug/L，进一步查腹部超声提示“肝内见低回声区”，患者无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无皮肤巩膜黄疸。既往有高血压、糖尿病史15年。查体：全身皮肤、巩膜无黄染。腹部体征（-）。辅助检查：入院后查肿瘤标志物CEA 61.20ug/L，CA199 9387.0U/ml，CA724 17.40U/ml；肾功能血肌酐140umol/L，尿素 13.5umol/L；凝血功能APTT 60.2s；血常规、肝功能、电解质均未见明显异常。肺功能提示重度通气功能障碍。胸片提示右侧胸腔积液。心脏彩超提示主动脉窦部“瘤样”扩张。腹部B超示胆囊底部可见一大小约27×18mm低回声，界不清，形态不规则，内部回声欠均，CDFI显示未见明显血流信号，胆囊腔透声欠佳，胆总管内径正常，胆管腔内透声好，超声提示胆囊底部实性占位。上腹部增强CT示胆囊壁局部增厚，软组织肿块形成，长径约3cm，增强扫描可见较明显强化，邻近肝实质内可见2处团块状低密度影，边界欠清，较大者长径约4.5cm，增强扫描不均匀环形强化，肝内外胆管无扩张，门腔静脉间隙可见增大淋巴结长径约2cm，增强扫描可见不均匀强化，考虑胆囊癌累及邻近肝脏，伴腹膜后淋巴结转移。PET/CT示胆囊肿块，FDG摄取增高，SUVmax 14.36；邻近肝实质内病灶，FDG摄取增高，SUVmax 13.79；门腔静脉间隙可见增大淋巴结，FDG摄取增高，SUVmax 19.17，考虑胆囊癌累及邻近肝脏，伴腹膜后淋巴结转移。

肿瘤科焦晓栋副教授：根据CT及PET/CT表现，考虑为胆囊癌，侵犯肝脏，伴腹膜后淋巴结转移。如有机会达到根治性切除，术后再行辅助化疗、靶向可使患者有更多获益。

消化内科宁北芳副教授：本患者腹膜后肿大淋巴结经超声胃镜不易穿刺活检，可行CT或B超引导下肝穿刺活检获。

胰胆外科邵成浩主任：本患者诊断明确，考虑为胆囊癌，侵犯肝脏，伴腹膜后淋巴结转移。患者一般情况较差，需进一步全身治疗，暂时无法手术治疗，拟穿刺活检后行化疗+靶向治疗+免疫治疗。

三、曹国良主治医师：
胰头颈部占位1例

患者36岁男性，检查发现胰腺占位10天。患者因急性阑尾炎治疗期间CT平扫检查发现胰腺可疑占位，进一步查上腹部增强CT示“胰腺头颈部交界区偏前上缘占位性病变，胰腺实性假乳头状瘤可能”。患者无明显腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无黄染。查体：皮肤巩膜无黄染，腹部体征（-）。入院后查血常规、肝肾功、电解质、凝血功能、肿瘤标志物、IgG4未见明显异常。上腹部增强CT示肝门区胰腺旁见一软组织密度肿块影，长径约3.0cm，增强扫描可见强化。

消化内科宁北芳副教授：超声胃镜示于胰头部见一类圆形病变，大小约31×26mm，病变呈低回声改变，内部回声欠均匀，可见无回声区及片状高回声，后方伴声影，内部未见明显血流信号，病变边界清晰，其余胰腺实质回声均匀，主胰管无扩张，肝内外胆管无扩张。考虑SPT可能。

肿瘤科焦晓栋副教授：本患者CT表现提示，肿瘤似来源于胰腺外，可能来源于胰腺外肿瘤，对胰腺形成外压。

病理科张晶副教授：此处肿瘤如来源于胰腺，可能为SPT；如来源于胰腺外，则可能是间叶组织来源，也可能为淋巴结来源，如Castleman病，亦或是神经鞘瘤。

胰胆外科陈丹磊副教授：本患者诊断尚不能明确，肿瘤似乎和胰腺之间存在间隙，且包膜完整，有可能是Castleman病或者神经鞘瘤，可行腹腔镜探查术，尽量局部切除，但术前阅片可见肿瘤虽本身血供不丰富，但与肝动脉、GDA、脾动脉、门静脉、冠状静脉等血管关系非常密切，切除过程中要非常小心，避免损伤重要血管。

胰胆外科邵成浩主任：本患者诊断尚不能明确，拟于近期行腹腔镜探查局部切除术，如肿瘤来源于胰腺，则行胰腺节段切除、胰肠吻合术。

四、曹国良主治医师：
壶腹部占位1例

患者74岁女性，主诉上腹部饱胀不适3月余。患者于今年3月前无明显诱因出现上腹部饱胀不适，无明显腹痛，无恶心呕吐症状，于外院行超声胃镜提示“壶腹周围占位：MT可能”，进一步查ERCP提示“壶腹部占位”，活检病理报告示“十二指肠乳头高级别上皮内瘤变，局灶癌变”。ERCP操作后出现腹腔包裹性积液，予穿刺引流后好转。于2024-4-15留置PTCD减黄治疗，于2024-05-08行ERCP+胆管金属支架置入术。近期无发热、寒战，无呕血、便血、黑便。20年前曾行“胆囊切除术”。查体：全身皮肤、巩膜无黄染，腹部体征（-）。辅助检查：入院后查血常规WBC 2.9×10⁹/L，Hb 88g/L，肿瘤标志物CA199 67.30U/ml，肝肾功、电解质、凝血功能、IgG4均未见明显异常。外院PET/CT示十二指肠壶腹部壁增厚，代谢增高，考虑壶腹癌，并梗阻以上胆管、胰管扩张。上腹部增强CT示PTCD、胆总管支架置入术后、消化道置管术后改变，右下腹腔可见引流管，周围见片絮样渗出影，右侧肾前筋膜增厚。

消化内科宁北芳副教授：本患者ERCP活检及病理诊断明确，考虑为壶腹癌。ERCP穿孔可能导致术区粘连明显，增加手术难度。

肿瘤科焦晓栋副教授：本患者之前ERCP操作时穿孔，后经穿刺引流及抗感染治疗后好转，目前血WBC偏低，需排除用药方面的影响，并排除是否仍有腹腔感染的因素存在，必要时予升白细胞药物治疗。

胰胆外科邵成浩主任：本患者诊断明确，拟行胰十二指肠切除术。但本患者因ERCP穿孔，导致十二指肠周围炎症粘连明显，手术中游离十二指肠时易出血、手术操作难度大；另外因留置胆管金属支架，行胆肠吻合后易出现胆道感染、胆瘘等术后并发症；因ERCP操作及胆管金属支架留置的操作，可能会造成胆管与门静脉等周围组织粘连，手术中在肝十二指肠韧带淋巴结清扫时分离有较大困难。

五、陈翔宇住院医师：
胰头占位1例

患者46岁男性，主诉体重进行性下降3月余。患者于3月前开始无明显诱因下出现进行性体重下降，体重共下降约10公斤左右，无腹痛、腹泻、便秘，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无黄疸。于当地医院查CA199 57.51 U/ml，查上腹部增强CT提示“胰头乏血供占位伴胰管扩张”，查PET/CT提示“胰颈部异常软组织结节影，代谢轻度增高，倾向于胰腺恶性肿瘤，继发远端主胰管扩张，胰体尾部萎缩”。既往有高血压、糖尿病病史。查体：全身皮肤、巩膜无黄染，腹部体征（-）。辅助检查：入院后查血常规、肝肾功、电解质、凝血功能、肿瘤标志物均未见明显异常。上腹部增强CT示胰颈部可见一长径约1.1cm的软组织密度影，增强扫描呈乏血供改变，胰体尾萎缩，胰管扩张。

消化内科宁北芳副教授：超声胃镜示乳头未见明显异常，胆管未见明显扩张，内部未见明显异常回声，胰腺实质回声增粗，胰颈部见一实性低回声区，边界欠规则，范围约22×21.3mm，内部回声欠均匀，病变后方胰管囊样扩张，囊性部分直径约10mm，胰腺体尾部实质萎缩，主胰管最宽处约6mm。内镜诊断：胰头实性低回声伴胰管扩张，考虑癌；慢性胰腺炎。

肿瘤科焦晓栋副教授：本患者诊断明确，CT及PET/CT未见明显转移病灶，可行手术治疗。

胰胆外科邵成浩主任：本患者根据CT及PET/CT表现，考虑胰颈体癌，远端胰管扩张明显，胰腺体尾部萎缩；胰颈肿瘤未侵犯GDA，拟行根治性胰体尾脾切除术。

前期回顾

第191期病例一：胰头占位1例

病史及讨论内容详见第191期报道，经MDT讨论后，行胰十二指肠切除术，术后病理报告示胰腺神经内分泌肿瘤，G2级（Ki67 5%+），侵犯相邻十二指肠壁肌层，淋巴结转移（0/23）。

第191期病例二：胰头囊性占位1例

病史及讨论内容详见第191期报道，经MDT讨论后，行胰十二指肠切除术，术后病理报告示胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤，伴浸润性癌（中分化导管腺癌）。

第191期病例三：胰腺囊性占位1例

病史及讨论内容详见第191期报道，经MDT讨论后，行胰体尾脾切除术，待术后病理报告。

第191期病例四：胰腺NEN伴肝转移1例

病史及讨论内容详见第191期报道，经MDT讨论后，行TAE治疗，栓塞效果确切，无明显不良反应。

第191期病例五：胰尾占位1例

病史及讨论内容详见第191期报道，经MDT讨论后，行胰体尾脾切除术，术后病理报告示胰腺粘液性囊腺瘤。

会议现场

作者：冀蒙编辑：李居东

审校：陈丹磊总编：邵成浩

2024年06月03日

胰胆MDT

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