【MDT简讯No.199】上海长征医院胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会

文摘健康 2024-10-26 07:00 上海

上海长征医院

胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会

2024年10月14日（周一）下午14:00-15:30，在长征医院住院部8楼胰胆外科示教室举办了胰胆肿瘤多学科第199次研讨会，会议由胰胆外科邵成浩主任主持，与会者包括：消化内科宁北芳教授；肿瘤内科焦晓栋副教授；病理科张晶教授；药剂科伊佳主管药师以及普外科、肿瘤科、消化内科等科室的医生。此次会议共讨论4例胰胆外科住院病例。

病例讨论

一、腹腔肿物1例

患者75岁女性，主诉体检发现胰腺占位3周。患者3周前体检时发现胰腺占位，遂前往当地进一步检查腹部MRI平扫提示：胰腺胃间隙软组织肿块大小46×36mm，边界尚清。腹部增强CT提示：胰头周围占位。其间无特殊不适主诉。入院后查CEA 12.4ug/L、CA724 100U/ml,余肿瘤指标未见异常。超声胃镜提示：胰颈旁实性占位：腹腔淋巴结或pNET待排。上腹部增强CT提示：胰颈部肿块，SPT可能，神经内分泌肿瘤待排；胆囊结石。

胰胆外科汤靓副教授：患者CA199未见显著升高，结合其CT提示，考虑肿瘤位于胃胰之间，边界较清，大小约7.4cm左右，影像学SPT征象不典型，不排除淋巴结可能。如需排除神经内分泌肿瘤，可考虑行¹⁸F及⁶⁸Ga-PET CT。

消化内科宁北芳教授：超声胃镜提示胰腺实质回声大致正常，胰旁见一实性低回声占位，边界清晰，横截面范围约47.3×60mm，内部回声均匀，病变与胰腺关系密切，主胰管未见明显扩张，不排除腹腔淋巴结或神经内分泌肿瘤可能。

胰胆外科邵成浩主任：患者胰颈旁占位，诊断较为明确，肿瘤考虑压迫胰腺头颈部，CEA轻度升高，有手术指征，未见与周围器官明显侵犯，可尝试肿物局部剜除，术中需关注肿瘤有无侵犯胰腺，注意保护主胰管。同时可与患者及家属沟通，在术前复查¹⁸F及⁶⁸Ga-PET CT进一步明确诊断。术后关注病理结果，决定后续治疗方案。

二、梗阻性黄疸1例

患者70岁女性，于1月前无明显诱因下感觉进食后腹部胀痛，1周前加重出现皮肤巩膜黄染及大便色白，小便发黄等症状。2024-10-01当地医院查总胆红素127.46umol/L, ALT 554IU/L, AST 434IU/L; MRCP及上腹部增强CT提示胰腺钩突及壶腹部结构不清伴软组织结节影，考虑壶腹部肿瘤可能。当地医院保守支持治疗，症状未缓解，现为求进一步治疗，来我院就诊。患者自患病以来，一般状态较差，体重明显减轻，近一月减轻6公斤，饮食不振，大便色偏白，小便色深黄。入院查体：全身皮肤、巩膜重度黄染。腹部平软，无压痛反跳痛，未及明显腹部包块，Murphy征阴性。TBIL 166.3umol/L, DBIL 82.6umol/L，ALT 353U/L, AST 218U/L，CA199 1629.00U/ml

梁兴主治医生：患者胰胆管扩张明显，肝内外胆管扩张，不能用患者既往胆囊切除术后代偿性扩张解释。结合我院CT结果，考虑胰头恶性肿瘤可能性大，患者目前梗阻性黄疸，肝功能较差，已于2024-10-08行PTCD减黄治疗。

肿瘤科焦晓栋副教授：患者来我院后，复查上腹部增强CT提示胰头类椭圆形稍低密度影，长径约3.5cm，增强未见明显强化，腹膜后可见多发小淋巴结，肝内外胆管及胰管明显扩张。MRCP胰头体积饱满，T1WI呈低信号，T2WI呈等信号，考虑结合患者临床上有梗阻性黄疸表现及CA199升高情况，考虑胰头肿瘤压迫远端胆管所致，因此胰腺癌可能性大。

胰胆外科陈丹磊副教授： 患者因“腹胀伴消瘦1月，皮肤巩膜黄染1周”来我院就诊，来我院后复查PETCT，提示胰头占位，SUVmax 5.66，伴胰头周围多发淋巴结影，考虑胰头恶性肿瘤可能性大，伴周围淋巴结转移可能。目前患者有胆道梗阻症状，已予以先行PTCD减黄治疗，可待肝功能缓解后，再行根治性手术治疗。

胰胆外科邵成浩主任：胰腺导管腺癌恶性程度高，侵袭性强，胰头部病灶侵及胆总管致胆道梗阻，目前患者已出现黄疸。患者已行PTCD减黄治疗，待肝功能好转后，再行胰十二指肠切除术治疗。患者CT提示腹膜后多发淋巴结肿大，手术时需充分清扫周围淋巴结，做到En-block切除。术后需警惕严重胆道感染甚至感染性休克发生，需加强预防性抗生素应用，术前、术中留取胆汁标本，根据细菌培养结果调整敏感抗生素。

三、胰头颈癌新辅助治疗后1例

患者46岁男性，于2024-03-10因“左上腹疼痛1月余”至我院就诊，上腹部增强CT提示：胰腺头颈部恶性肿瘤侵犯PV/SMV及SV，长径约2.7cm。2024-03-11予以留置胰管及胆管支架，解除胰管及胆管梗阻， 2024-03-18胰头占位穿刺病理示：腺癌。结合患者病史、体征、辅助检查、病理等, 胰腺恶性肿瘤诊断明确，遂于当地医院行mFolfirinox方案化疗4次;2024-05-24于当地医院查腹部CT提示肝右叶膈下强化灶,转移待排。遂更改化疗方案，予以AG方案化疗5个疗程，外院影像学评估肿瘤病情稳定，现为行进一步诊疗评估来我院。入院后复查PTE CT提示：胰颈部胰腺癌置管后，肝内胆管积气，伴胰周多发小淋巴结。上腹部增强CT：胰颈部癌，大小约2.2cm；肝右叶囊肿，肝省叶异常灌注可能。

病理科张晶副教授：患者化疗前超声胃镜活检免疫组化提示：S100P（部分＋）、CK7（+），CK20（个別＋），CDX-2（少数＋），P53（+），Ki67（+，约10-20%），IMP3（部分+），MUC-1（+）， MUC-2（-），MUC-4（部分+），CK19（+），DPC4（弱+），CEA（局焼+），SATB2（-），结合HE染色结果，符合腺癌诊断。

消化内科宁北芳教授：患者既往超声胃镜穿刺活检明确病理，确诊胰腺癌，外院分别予以mFolfirinox方案化疗4次、AG方案5个疗程。期间外院CT提示肝右叶膈下强化灶，转移待排。我院复查PET CT、上腹部增强CT等检测，未见明显肝转移征象，且肿瘤较前略有缩小。考虑AG方案有效，请胰胆外科评估是否有手术机会。

肿瘤科焦晓栋副教授：结合患者各项病史资料及病理活检结果，胰头颈癌诊断明确。结合CT等影像学检查，化疗前评估考虑肿瘤分期为局部进展期。根据指南化疗方案可选择AG方案（白蛋白结合型紫杉醇+吉西他滨）、GS方案（吉西他滨+5-氟尿嘧啶）或mFOLFIRINOX方案（氟尿嘧啶+亚叶酸钙+伊立替康+奥沙利铂），部分患者可实现肿瘤降期，提高R0切除率。患者先后使用了mFolfirinox、AG方案，符合指南对诊疗规范。目前肿瘤较前有所缩小，且患者化疗前CA199 725.3U/ml、CA125 113.1U/ml，化疗后本次复查 CA199 36.3U/ml，CA125 6.98 U/ml，肿瘤指标降至正常。针对于是否手术亦或是继续化疗，需进一步评估。

胰胆外科邵成浩主任：目前针对于术前全程新辅助或转化治疗，仍有争议。本科室经验，往往多数新辅助或转化治疗患者获得根治性手术窗为4-6个疗程左右。而当继续化疗时，往往患者全身情况较差难以继续耐受手术，或是到患者肿瘤再次发生转折点肿瘤重新增大或是肿瘤指标再次升高时，往往提示肿瘤活性再次进展，即使成功手术往往难以达到R0切除，亦或预后并不理想。该患者目前肿瘤指标已降至正常，肿瘤较前有所缩小，同时肿瘤未见明显侵犯周围动脉，与静脉侵犯关系亦较化疗前有所改善，综合评估疾病缓解。且患者本人及家属手术意愿强烈，可考虑行胰十二指肠切除术治疗。术中需准备好血管器械，拟联合肠系膜上静脉-门静脉部分切除重建。

四、胰尾占位1例

患者66岁女性。患者因左上腹隐痛反复发作1年余，于2024年9月当地医院检测上腹部增强CT发现胰腺尾部占位，2024-9-20血检验提示CA199 1373.72U/ml。进一步完善胃肠镜、心超等检查，未见明显异常。为寻求进一步冶疗，今来我院就诊，进一步完善PET/CT全身检查(2024-10-10):胰尾部病变伴放射性摄取增高，考虑恶性。入院查体未及明显阳性腹部体征。复查CA199 692U/ml，CEA 5.14ug/L，CA125 50.8U/ml。

消化内科宁北芳教授：患者外院CT平扫期胰腺形态基本正常，实质密度均匀，动脉期可见胰尾一乏血供病灶，大小约2cm。周围淋巴结未见明显增大。我院PETCT提示胰尾部代谢增高，SUVmax 9.51，结合患者CEA、CA199、CA125显著升高，考虑胰尾恶性肿瘤可能性大。

胰胆外科陈丹磊副教授：该患者腹部增强CT提示胰体尾部乏血供占位，PET-CT提示为高代谢肿物，胰体尾癌诊断明确，有手术指征，评估为可切除期胰腺恶性肿瘤。

胰胆外科邵成浩主任：结合患者影像学表现及肿瘤标志物异常，胰体尾恶性肿瘤诊断明确，未见重要脏器和血管侵犯，可行腹腔镜胰体尾癌根治术。该患者既往有糖尿病病史1年余，与患者左上腹隐痛症状几乎同时期发生，不排除因胰腺肿瘤引起血糖波动，可术前查C肽、糖尿病自身抗体、血清胰岛素水平、糖化血红蛋白等激素，进一步明确血糖异常原因。

前期回顾

第198期病例一：腹腔占位1例

病史及讨论内容详见第198期报道，经MDT讨论后，行CT引导下肝占位穿刺活检术，术后恢复顺利，已出院。术后病理提示，梭形细胞肿瘤，细胞核怪异，结合既往病史及免疫组化标记结果，提示去分化脂肪肉瘤。免疫组化：Vimentin(+), Desmin(-), SMA(-), CD34(+), Ki-67(+, 约10%), S100(-), CK(pan)(-), MDM2(+), CDK4(+)。

第198期病例二：胰头占位1例

病史及讨论内容详见第198期报道，经MDT讨论后，行胰十二指肠切除术，手术顺利，患者恢复可，已出院。术后病理提示胰头中低分化导管腺癌，胰周淋巴结（3/32）可见癌转移，第16组淋巴结（0/1），病理分期：pT2N1Mx。

第198期病例三：胰体占位1例

病史及讨论内容详见第198期报道，经MDT讨论后，行腹腔镜胰体尾脾切除+胆囊切除术，手术顺利，患者恢复可，已出院。术后病理提示胰体尾中低分化导管腺癌伴导管内乳头状粘液性肿瘤（IPMN，分支胰管型，胰胆上皮型），胰周淋巴结（0/11）未见癌转移，病理分期：pT2N0Mx。

第198期病例四：胰体占位1例

病史及讨论内容详见第198期报道，经MDT讨论后，行胰体癌根治术，手术顺利，患者恢复可，已出院。术后病理提示胰体尾中低分化导管腺，胰周淋巴结（0/6）未见癌转移，病理分期：pT1N0Mx。

作者：梁兴编辑：李居东

审校：陈丹磊总编：邵成浩

2024年10月14日

胰胆MDT

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