【MDT简讯No.197】上海长征医院胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会

文摘健康 2024-08-23 12:45 北京

上海长征医院

胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会

2024年8月19日（周一）下午14:00-15:30，在长征医院住院部8楼胰胆外科示教室举办了胰胆肿瘤多学科第197次研讨会，会议由胰胆外科邵成浩主任主持，与会者包括：消化内科宁北芳副教授；肿瘤内科焦晓栋副教授；药剂科伊佳主管药师以及普外科、肿瘤科、消化内科等科室的医生。此次会议共讨论4例胰胆外科住院病例。

病例讨论

一、林弘慧住院医师：
胰体占位1例

患者69岁男性，于1月前无明显诱因出现脐周阵发性疼痛，伴后背部针刺样疼痛，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，开始未予重视，后自觉消瘦，体重减轻约4Kg，近期患者自觉腹部疼痛持续不缓解，遂至当地医院就诊，查全腹部增强CT示：1、胰腺体尾部占位，考虑胰腺癌；2、肝脏多发囊肿，双肾囊肿；3、右侧肾上腺占位，考腺瘤；4、前列腺增生。血检验：CEA：5.35ng/ml，CA19-9：39.1U/ml，予以药物止痛效果不佳。入院后查体未及阳性体征。查白蛋白38g/L；CA19-9：67.2U/ml；血常规、肝肾功能及其余肿瘤标志物未见异常。上腹部增强MRI示：1、胰体尾乏血供病变，考虑胰腺癌；2、右肾上腺腺瘤可能大；3、肝脏多发囊肿。EUS示：胰体部实性占位（25*16mm）伴远端胰管扩张。PET-CT示：胰体部胰腺癌伴腹膜后淋巴结转移可能。

肿瘤科焦晓栋副教授：患者影像学提示胰体部乏血供病灶，长径约3cm，伴有远端胰管扩张、扭曲。结合患者肿瘤标志物CA19-9升高，胰体部恶性肿瘤诊断明确。PET-CT提示腹膜后转移淋巴结可能，肿瘤与脾动静脉关系密切，紧贴腹腔动脉，如考虑外科手术不能达到R0切除，可先行EUS-FNA取得病理后行新辅助化疗。

消化内科宁北芳副教授：该患者超声胃镜示胰腺实质回声增粗，胰体部可见实性低回声占位，边界欠规则，内部回声不均，病变紧贴脾动静脉，伴远端胰管扩张，直径约4.5mm。影像学特征符合胰体癌表现。

胰胆外科邵成浩主任：患者胰体部恶性肿瘤诊断较为明确，肿瘤向后腹膜生长，侵犯腹腔干分叉处，脾脏动静脉被肿瘤包绕，肠系膜上动脉及胃十二指肠动脉未受侵犯，如要行手术根治性切除，需行联合腹腔干切除的胰腺体尾部切除术（DP-CAR），这是针对局部进展型胰体尾癌实行的扩大切除手术。该术式成立的必要条件是肝脏的动脉血供改由胰头动脉弓供应。因此，由胃十二指肠动脉（GDA）和胰十二指肠动脉（PDA）构成的胰头动脉弓必须保持完整，若有肿瘤侵犯，则无手术指征。可与患者及家属沟通新辅助及手术两个治疗方案的利弊，再选择下一步治疗方案。

二、张徐宏住院医师：
胰头钩突占位1例

患者53岁男性，于2周前无明显诱因出现上腹痛疼痛，呈间歇性，未给予重视，1周前自觉皮肤巩膜黄染，小便颜色加深，当地医院就诊，查腹部超声提示:“胰头实性占位，考虑Ca”。入院查体：皮肤、巩膜重度黄染，上腹部轻压痛。查肝功能：TBIL 174.8umol/L，DBIL 84.9umol/L，Alb 47.1g/L，ALT 409U/L，AST 137U/L，γ-GT 1285U/L，血淀粉酶 212U/L；CA19-9 342U/ml；IgG4 2.43g/L；HBeAb（+），HBcAb（+）；总胆固醇 5.85mmol/L，甘油三酯 3.95mmol/L。入院后予以PTCD，并予以胃镜放置鼻空肠营养管胆汁回输，目前复查肝功能：TBIL 59umol/L，DBIL 30.2umol/L，Alb 39.1g/L，，ALT 173U/L，AST 42U/L，γ-GT 868U/L，血淀粉酶 202U/L。上腹部增强CT示：胰腺钩突病变（22*17mm），胰头旁假性囊肿伴主胰管梗阻性扩张。EUS示：胰腺钩突实性占位伴胰管扩张，潴留性囊肿形成，考虑癌可能。PET-CT示：胰头钩突病变，恶性可能，胰头假性囊肿伴主胰管梗阻性扩张，胆系置管后，胆囊炎。

胰胆外科汤靓副教授：该患者临床症状主要为腹痛及阻塞性黄疸，影像学提示胰头钩突乏血供肿瘤，胰头旁囊性病灶考虑为潴留性囊肿可能，一般是由肿瘤引起主胰管受压或梗阻所致，也可以从该患者血淀粉酶轻度升高佐证。临床诊断胰头钩突癌明确，血管无明显侵犯，可行手术切除。患者入院查总胆红素较高，PTCD引流后胆汁每日引流较多，故予以空肠营养管回输胆汁，有利于患者消化功能的维持及水电解质平衡。

消化内科宁北芳副教授：该患者超声内镜下见胰头钩突一实性低回声占位，边界欠规则，范围约22*17mm，内部回声欠均匀，病变后方可见囊性无回声区，范围约22*15mm，囊壁光整，透声可，主胰管扩张，直径约6.9mm，胰腺体尾部回声减低，胆总管中下段管壁增厚明显，考虑炎症可能，胰头旁还可见一直径10mm肿大淋巴结。符合胰头钩突癌引起阻塞性黄疸表现。

胰胆外科邵成浩主任：该患者影像学检查符合胰头钩突癌表现，PET-CT未见远处转移，入院后经过PTCD减黄及营养支持治疗，目前肝功能较前明显好转，体力状况也较好，可考虑行胰十二指肠切除术。该患者肿瘤与肠系膜上动脉关系较密切，部分分支似有侵犯，需采用“动脉优先（artery-first）”策略，从而在术中先行判断动脉受累及的具体状态，有助于在离断器官前早期判断能否达到根治，有效避免被动R2切除，大大增加了R0切除的可能性。

三、徐圳江住院医师：
胰体占位1例

患者59岁男性，3个月前食冰冷食物后出现上腹部胀痛不适，无恶心、呕吐，无发热、头痛，无乏力，无皮肤、巩膜黄染，症状反复发作。2024-7-6至外院行胃镜检查示：“浅表性胃炎，胃息肉”，病理示：“胃底腺息肉”，予以保守治疗，症状无缓解。2024-8-11外院行行上腹部增强CT示：“胰腺体部占位性病变，考虑恶性，胰腺体尾部萎缩；肝右叶钙化灶，胆囊炎；左肾小囊肿。”体重减轻约5公斤，饮食减少。既往有糖尿病史15年。入院后查体未及阳性体征。查CA19-9：435U/ml；糖化血红蛋白 7.5%。血常规、肝肾功能及其他肿瘤标志物未见异常。上腹部增强CT示：1、胰腺癌侵犯腹腔干、脾动脉、肝总动脉、脾静脉，伴远端胰腺实质萎缩；2.右肝钙化灶；3、慢性胆囊炎。PET-CT示：胰体部胰腺癌可能，伴胰尾部萎缩。

胰胆外科陈丹磊副教授：该患者上腹部增强CT提示胰体部乏血供占位，PET-CT提示胰体部高代谢肿物，结合CA19-9增高，胰体癌诊断明确。肿瘤侵犯腹腔干、脾动脉、肝总动脉、脾静脉，伴远端胰腺实质萎缩，暂不能行根治性手术切除。我们从病史中还注意到，患者既往有糖尿病病史15年，但近一年有血糖异常加重情况，此类患者都需警惕胰腺肿瘤发生可能。

肿瘤科焦晓栋副教授：该患者胰体癌诊断明确，胰体尾癌在临床上较胰头癌相对发现要晚，就像该患者一样，早期常常会误诊为“胃病”，从而延误诊治时机。目前该患者肿瘤侵犯腹腔重要血管，待穿刺活检取得病理后，行新辅助化疗，患者较年轻，体力状态较好，可考虑选择mFOLFIRINOX方案化疗。

胰胆外科邵成浩主任：结合患者影像学表现及肿瘤标志物异常，胰体恶性肿瘤诊断较明确，影像学可见患者胰体部肿瘤较大，且已侵犯腹腔干，脾动、静脉，腹腔可见多发侧枝形成，说明该患者病程较长，PET-CT未见远处转移，目前属于局部进展期胰腺癌，建议行EUS-FNA明确病理诊断后行新辅助化疗。患者近期体重明显减轻，需注意加强营养支持。

四、陈星兆住院医师：
胰体占位1例

患者59岁男性，于半年余前无明显诱因出现间断上腹部胀痛，伴食欲减退及纳差，每次疼痛持续数秒后自行缓解，每天发作数次，于2024-06-17至外院就诊，完善胃镜提示：“萎缩性胃炎”，胸部CT平扫扫及胰腺层面，提示：“胰腺肿胀、周围模糊不清”，口服泮托拉唑后腹痛仍反复，遂于2024-08-12至外院住院治疗，完善血肿瘤标志物：CEA 7.7ng/ml、CA19-9 16390U/ml；进一步查上腹部增强CT提示：“1、胰腺体尾部占位，考虑胰腺癌侵犯腹腔干、脾动脉及脾静脉；2、脾大，脾脏小囊肿；3、肝右叶灌注异常”。患者体重近1月来减轻5kg。既往有长期吸烟及饮酒史。入院查体：腹软，剑突下深压痛。查肿瘤标志物：CEA 10ng/ml、CA19-9 5374U/ml、CA72-4 41.6U/ml、AFP 7.7ug/L；血常规、肝肾功能无明显异常。腹部超声：胰腺实性占位，肝囊肿，脾大。上腹部增强CT：1、胰体癌；2、肝脏可疑低密度，肝右叶异常灌注；3、脾脏小囊肿。

胰胆外科汤靓副教授：该患者上腹部增强CT提示胰体部乏血供占位，侵犯腹腔干、脾动脉、肝总动脉、脾静脉，肠系膜上静脉，胰周、胃周可见多发曲张静脉，结合患者半年前已出现消化道症状，考虑病程较长。该患者CEA、CA19-9均较高，增强CT提示肝内转移可能，建议行肝脏增强MRI或PET-CT排除肝转移可能。

肿瘤科焦晓栋副教授：胰腺导管腺癌恶性程度高，部分患者确诊时已出现肿瘤远处转移，预后差。该患者CA19-9明显升高，结合CT提示肝转移可能性大。针对晚期胰腺癌患者，治疗以化疗为主，一线化疗方案包括AG方案及FOLFIRINOX方案。活检取得肿瘤组织标本建议进一步通过基因检测筛查治疗靶点，指导临床治疗。

胰胆外科邵成浩主任：结合患者病史、影像表现及肿瘤标志物异常，胰体恶性肿瘤诊断较明确。患者肿瘤标志物多发异常，且CA19-9明显增高，CT提示肝内存在转移可能，胰体部肿块侵犯腹腔干，脾动、静脉，周围可见迂曲静脉，待PET-CT明确全身肿瘤转移情况，若提示胰腺癌伴远处转移，则建议行EUS-FNA或转移病灶活检明确病理诊断，根据患者实际状况决定进一步治疗方案。

前期回顾

第196期病例一：胰头占位伴梗阻性黄疸1例

病史及讨论内容详见第196期报道，经MDT讨论后，继续予以保肝、营养支持治疗，积极锻炼肺功能。患者情况改善后行胰十二指肠切除术，术后病理示胰头中分化导管腺癌，胰周淋巴结（5/19），第十六组淋巴结（1/8）可见癌转移，病理分期：pT2N2Mx。

第196期病例二：十二指肠占位1例

病史及讨论内容详见第196期报道，经MDT讨论后，行胰头+十二指肠部分切除术。术中保护残胃血供。术后病理示胰头中分化导管腺癌，胰周淋巴结（4/7），肠周淋巴结（1/1）可见癌转移，病理分期：pT2N2Mx。

第196期病例三：左上腹占位1例

病史及讨论内容详见第196期报道，经MDT讨论后行⁹⁹ᵐTc-DRBC检查：脾脏术后缺如；胰尾旁及胃周多发结节，⁹⁹ᵐTc-SC摄取增高，考虑种植脾。予以出院定期复查。

第196期病例四：胰头占位1例

病史及讨论内容详见第196期报道，经MDT讨论后，患者行PET CT检查示：胰头病变伴FDG摄取增高，考虑胰头癌，伴腹膜后淋巴结、肝脏多发转移，右髂骨转移可能。暂无手术指征，与患者及家属沟通后，转至当地医院继续治疗。

会议现场

作者：汤靓编辑：李居东

审校：陈丹磊总编：邵成浩

2024年08月19日

胰胆MDT

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