【MDT简讯No.157】上海长征医院胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会

患者52岁男性，主诉上腹隐痛1年余，伴肤黄眼黄尿黄10月余。患者于2020年9月出现餐后上腹部隐痛，向后背部放射，疼痛程度较轻，持续约半小时后可自行缓解，无呕血、黑便，无腹泻、发热，无肤黄、眼黄等不适，于当地医院行腹部CT检查提示：慢性胰腺炎，右肾囊肿病变，未予特殊处理。2020年12月上腹部隐痛稍加重，行无痛胃镜检查，提示：胆汁反流性胃炎、贲门炎，予以护胃等药物治疗上腹部隐痛缓解不明显。2021年4月患者餐后上腹部隐痛较前稍加重，伴肤黄、眼黄、尿黄，无呕血、黑便，无腹泻、发热等不适，自觉体重较前明显减轻，于2021年6月4日查血提示ALT 417U/L，AST 503U/L，总胆红素 32.5umol/L，直接胆红素 20.8umol/L，血糖 10.8mmol/L，糖化血红蛋白 9%，血淀粉酶正常。上腹部CT提示：胰头明显增大，边缘模糊，密度欠均匀，胰腺炎可能，建议结合增强检查。患者后于2021年6月7日查上腹部MRI平扫：考虑胰腺头部占位，并肝内外胆管、胰管扩张，腹膜后淋巴结增大。上腹部CT增强：胰腺头部混杂密度占位伴胆道系统低位梗阻，考虑MT可能大，腹腔内、腹膜后多发肿大淋巴结，胰腺体尾部萎缩、钙化伴主胰管扩张，不除外慢性胰腺炎。予以“保肝降酶、抑酸保护粘膜”等对症治疗。2021-08-09行超声胃镜+FNA检查提示：胰头部混杂回声改变伴胆管、胰管扩张；炎症可能，Ca待排，胰腺实质内钙化状管内结石；慢性胰腺炎声像后腹膜淋巴结肿大，病理回报：胰头穿刺组织血凝块中见少量胰腺腺泡组织及肠黏膜上皮，细胞无异型，胰腺腺泡未见明显萎缩、腺泡间少量淋巴细胞浸润，纤维组织轻度增生，未见恶性肿瘤。进一步行PET-CT提示胰头部肿大伴多发钙化及囊变，FDG不均匀代谢升高，不排除胰头癌可能，伴主胰管及上游肝内外胆管扩张，胰腺体尾部萎缩伴多发钙化。患者既往一般，6年前行胆囊切除术，术后恢复可；4年前行左侧肾上腺瘤切除术，术后恢复可，2020年5月于我院在全麻下行预前路减压植骨融合内固定术，术后恢复过程正常，无不良并发症发生。入院查体未及明显阳性体征。入院后完善相关检验检查，血常规基本正常，肝肾功能基本正常，肿瘤标志物提示：CEA13.65ug/L，其余均阴性。腹部B超、胰腺增强CT均提示胰头肿块，癌可能，炎症不除外。本次入院后再次行超声胃镜检查+FNA穿刺活检，病理回报：胰腺占位穿刺未见癌瘤细胞，见正常的腺泡上皮细胞。

消化内科宁北芳副教授：患者起初为外院胰腺炎诊治，抗感染、抑酶、抑酸、补液等对症治疗后目前炎症消退吸收，但胰头部实性占位较前增大，PET-CT提示代谢轻度升高，胰腺癌可能。但两次行EUS+FNA检查，病理结果均未见明显肿瘤细胞。故请多学科会诊，进一步讨论后续诊疗方案。

病理科李彬彬副教授：患者两次超声内镜下穿刺病理活检均送至我科，显微镜下可见明显炎性细胞浸润，未见明显高度异型细胞及癌细胞，目前病理学证据尚不支持癌瘤诊断。

胰胆外科汤靓副教授：该患者有胰腺炎反复发作病史，同时影像学检查提示胰管结石形成，患者目前无恶心、呕吐，腹胀、腹痛、食欲不振、脂肪泻、血糖波动等胰腺内外分泌功能不全症状，评估胰腺功能尚可，胰头肿块两次穿刺结果均未找到肿瘤学证据，因此考虑慢性胰腺炎可能性较大。

胰胆外科刘安安副主任：该患者病程较长，进展缓慢，营养状态好转，近期体重增加，虽影像学表现提示胰腺恶性肿瘤可能，但该患者病情发展过程与典型胰腺导管腺癌不符合，因此首要考虑是否有胰头肿块型慢性胰腺炎可能，另患者胰管内有较多胰管结石，多次并发胰腺炎，需要考虑采用慢性胰腺炎的治疗方案。

胰胆外科邵成浩主任：结合患者病史、体征、辅助检查结果，目前考虑慢性胰腺炎合并胰管结石诊断。根据《2019年国际共识指南：慢性胰腺炎的手术治疗及干预时机》，目前慢性胰腺炎最主要的手术指征是出现顽固性腹痛，其他手术指征是不排除恶变可能、合并胆道梗阻、局部侵犯十二指肠/胆道等并发症等。早期行手术术后发生胰腺外分泌功能不全的风险比晚期行手术更低。早期手术影响胰腺内分泌功能的证据主要来自少数研究的随访结果，且结果相互矛盾，因此无法作为有效证据。目前该患者手术指征尚不明确，不建议立即手术，建议继续密切随访，另胰管内结石可以考虑行超声振波碎石+胰管支架置入术，但支架置入后可能加重炎症反应或导致梗阻、结石复发等情况，需综合评估患者意愿、操作风险、疾病变化等条件来决定诊疗方案。

患者56岁男性，主诉PD术后6年余，反复发热伴腹痛加重2年余。患者2015年7月因胆总管占位于我院行胰十二指肠切除术，手术顺利，术后病理回报：胆总管胆囊颈管导管内乳头状肿瘤伴低级别上皮内瘤变，局灶高级别上皮内瘤变。患者术后定期随访，未有明显不适，未见明显肿瘤复发转移表现。2019年10月因再次出现腹痛同时伴有发热皮肤巩膜黄染等表现，于外院检查发现胆肠吻合口狭窄并肝内胆管扩张，考虑肿瘤复发，遂行肝门部胆管占位切除+胆肠吻合口切除重建术，术后病理提示肝门胆管导管内乳头状肿瘤，高级别，小灶区癌变，胆管壁未见侵犯。患者第二次手术术后至今2年内反复出现寒战高热，体温最高39.5℃，自行口服抗感染药物、解热镇痛药物后，体温可下降，每次发作持续3-5天，每月反复发作，但均居家修养，未至医院诊疗。2022.01.30再次出现右上腹疼痛，自觉症状加重，同时出现食欲不振，乏力等症状，当时患者无恶心呕吐，无头晕头痛，无消瘦乏力，无皮肤、巩膜黄染等其他不适。2022.02.02就诊于当地医院，行上腹部CT平扫提示：肝及肝门多发占位，肝内胆管多发结石伴胆管扩张，肝门及腹膜后多发淋巴结，局部腹膜增厚。予头孢类药物抗感染治疗约4天，患者体温逐渐恢复正常，同时食欲逐渐恢复。现为求进一步诊治，门诊以“胆管恶性肿瘤复发”收入院。患者自患病以来，一般状态良好，体重无明显变化，饮食正常，大、小便正常，睡眠无异常。患者既往一般，2015.07.21行胰十二指肠切除术，2019.10.22行肝门部胆管占位切除+胆肠吻合口切除重建术。患者母亲因胆管癌去世。入院查体见：腹部可见2条长约18cm手术瘢痕，全身皮肤、巩膜无黄染，腹部其余体征均阴性。入院后完善相关检验检查，血常规提示WBC 14.9×109/L，N 86.1%，Hb 102g/L，CRP 31.55mg/L，肝肾功能提示TB 47.8umol/L，DB 21.9umol/L，ALT 20U/L，AST 28U/L，Alb 38.2g/L，γ-GT 243U/L，AKP 502U/L。肿瘤指标提示：CEA 6.6ug/L，CA19-9 118.6U/ml，CA125 130.2U/ml，其余均阴性。腹部超声提示肝内多发低回声区，肝内胆管扩张、肝内胆管多发结石。行上腹部增强CT提示：肝内胆管多发结石、肝内胆管扩张伴胆管炎，右侧胸腔积液、心包积液。进一步行PET-CT检查提示肝门部及肝区软组织肿块、边界欠清，范围约6.8cm、SUVmax=6.02，复发可能大，肝内胆管扩张伴胆管结石，肝内多发感染灶，部分转移灶待排。

消化内科宁北芳副教授：该患者病程较长，第二次手术后反复出现胆道感染表现，目前影像学检查提示胆肠吻合口狭窄、肝内多发胆管结石、肝内多发感染灶等情况，但术区是否有肿瘤复发、肝内是否有转移灶尚不明确，建议进一步上腹部增强MRI检查，评估肝脏转移情况。

病理科李彬彬副教授：该患者历经两次手术，第一次术后病理回报胆管导管内乳头状肿瘤，第二次外院病理回报胆管导管内乳头状肿瘤，小灶癌变。胆管导管内乳头状瘤（IPNB）是一种发生于胆管内的肿瘤，通常表现为纤细血管轴心的乳头状或者绒毛状肿瘤，常伴有胆管扩张或者肿瘤黏液。在2010年WHO分类中已将IPNB划分至肝胆管细胞癌前病变或者早期病变，涵盖了以往划分中的乳头状瘤病以及胆管乳头状瘤。该患者第二次病理结果提示小灶癌变，因此病理诊断为IPNB合并浸润性癌。建议借外院病理切片行我院病理会诊，明确癌变诊断；另该患者影像学提示右侧胸腔积液，需要高度警惕，单侧胸腔积液提示肿瘤复发转移可能性较大，可行胸水穿刺查脱落学细胞协助诊断。

胰胆外科邵成浩主任：该患者第一次手术病理诊断胆管导管内乳头状瘤（IPNB），第二次手术病理考虑IPNB复发合并浸润性癌，文献报道IPNB合并浸润性癌的比例为31%-74%。目前结合该患者的病史、体征、辅助检查结果，考虑胆肠吻合口狭窄、肝内胆管多发结石诊断明确，目前存在合并反复胆道感染的情况，肝门和肝内是否存在IPNB的复发和转移，尚有待进一步临床证据明确。建议尽快完善增强MRI等相关检查，行PTCD穿刺置管引流，改善胆道梗阻情况，减轻黄疸，如排除复发转移可能，可以考虑行第三次手术，切除重建胆肠吻合口，但是手术风险大、难度大，需加强患者和家属沟通，综合评估后决定诊疗方案。

患者77岁男性，主诉上腹部不适1月余。患者1月前无明显诱因出现腹部隐痛不适，以右上腹为主，无固定疼痛点，无恶心、呕吐，发热、头痛，肤黄、尿黄，消瘦、乏力等其他不适。就诊于当地医院，检验提示CA19-9升高（＞1000U/ml），腹部B超提示胆总管扩张、胆汁淤积。后至上级医院进一步行MRCP检查提示胰头部占位伴胆管、胰管扩张。现为求进一步诊治，门诊以“胰头占位”收入院。患者自患病以来，一般状态良好，体重无明显变化，饮食正常，大、小便正常，睡眠欠佳。患者既往体健，无特殊既往史。入院查体未见明显阳性体征。入院后完善相关检验检查，血常规、肝肾功能基本正常；肿瘤指标提示：CEA 5.57ug/L，CA19-9 2925U/ml，其余均阴性。行腹部超声和上腹部增强CT提示胰头癌，肠系膜上动脉部分包绕，肝内外胆管扩张，腹膜后多发小淋巴结转移待排。

消化内科宁北芳副教授：该患者CA19-9明显升高，结合影像学检查，考虑为胰头恶性肿瘤可能，建议首选手术切除，如无法根治性切除，建议行超声胃镜穿刺活检取得病理结果，后可开展新辅助化疗，待肿瘤缩小后再考虑行手术切除。

胰胆外科汤靓副教授：该患者影像学为典型胰头癌标下，肿瘤包绕腹腔重要血管，一期行根治性手术切除难度大，根据NCCN和国内胰腺癌诊疗指南，建议患者先行穿刺取得病理结果后，先行新辅助化疗。

胰胆外科邵成浩主任：结合患者的病史、体征、辅助检查、检验结果，目前患者胰头癌诊断明确，但肿瘤包绕肠系膜上动脉，根治性手术切除难度较大；但该患者胰头肿块较大，胆总管下段受到明显侵犯，近端胆管明显扩张，随着肿瘤进展导致梗阻性黄疸可能性大，如不解除梗阻则，肝功能异常无法行新辅助化疗，建议综合患者意愿、病情进展可能，评估是否先行胆肠吻合术，以减轻黄疸可能，为后续化疗创造条件，若化疗效果佳，可再行根治性胰十二指肠切除术。

患者62岁男性，主诉右上腹痛3周。患者于3周前无明显诱因出现右上腹痛，为隐痛，可自行缓解，间断反复发作，无畏寒、发热，无腹胀，无恶心、呕吐，无乏力，后逐渐出现小便颜色加深，皮肤、巩膜黄染，伴皮肤瘙痒，2022-1-28半夜因“恶心、呕吐4次”至当地医院就诊，查TB 178.4umol/L，DB 105.1umol/L，ALb 36.9g/L，CA19-9 676U/ml，B超、CT及MRCP提示肝内外胆管扩张，胰头MT考虑，予以抗感染、保肝、退黄等治疗（具体不详），恶心、呕吐症状好转，皮肤、巩膜黄染进行性加重，现患者为求进一步治疗，收入我科。发病以来，精神、睡眠尚可，食欲佳，大便正常，小便如上所述，体重减轻4Kg。既往高血压病史，服药7年余，2014年“肺癌”术后血压恢复正常，予以停药。自述从小右耳失聪，前年出现左耳听力严重下降，予以左耳助听器佩戴。2021年10月因“急性胰腺炎”于当地医院就诊，治疗18天后恢复良好出院，2014年及2017年两次因“肺癌”行“胸腔镜下肺癌根治术”，术后恢复好。入院查体见皮肤、巩膜重度黄染，双侧胸部可见陈旧性手术疤痕，腹部体征均阴性。入院后完善相关检验、检查，血常规基本正常，肝肾功能提示TB 278umol/L、DB 147umol/L、ALT 173/L、AST 49U/L、Alb 38g/L、γGT 657U/L、AKP 503U/L。肿瘤指标提示：CA19-9 1362U/ml，CA125 40.09U/ml，其余均阴性。腹部B超提示胰头实性占位伴主胰管扩张。上腹部增强CT提示胰头肿块，胰腺癌可能性大，伴肝内外胆管、胰管扩张。超声胃镜检查提示胰头钩突占位伴胰管扩张，胆管壁增厚，胰头旁淋巴结肿大。进一步行PET-CT检查提示：胰头高代谢肿块，考虑胰腺癌。入院后行PTCD穿刺置管引流，目前每日胆汁引流约400ml，减黄一周后复查肝功能提示：TB 128.4umol/L、DB 62.4umol/L、ALT 79U/L、AST 56U/L、Alb 42g/L、γGT 197U/L、AKP 263U/L。

消化内科宁北芳副教授：该患者影像学表现较典型：CT提示胰头部不规则低密度影伴胰管扩张，胰腺体尾部轻度萎缩，肝总动脉旁、门腔静脉间隙、腹膜后多发淋巴结肿大，患者肿瘤未侵犯周围血管，可考虑手术治疗。

胰胆外科刘安安副主任：结合患者病史资料及影像学检查结果，胰头恶性肿瘤诊断较明确，考虑胰头癌可能大。目前评估考虑肿瘤分期为可切除状态，但目前患者胆红素、转氨酶较高，考虑胰头占位引起梗阻性黄疸，肝功能较差，建议继续PTCD减黄治疗，待肝功能好转后，再行根治性手术治疗。

胰胆外科邵成浩主任：胰腺导管腺癌恶性程度高，侵袭性强，胰头部病灶常侵及胆总管致胆道梗阻，目前该患者已出现阻塞性黄疸。患者PTCD减黄治疗后肝功能恢复偏慢，总胆红素仍偏高，待肝功能进一步好转后，考虑再行胰十二指肠切除术治疗。患者CT提示肝总动脉旁、门腔静脉间隙、腹膜后多发淋巴结肿大，手术时需充分清扫周围淋巴结，做到En-block切除。术后需警惕严重胆道感染甚至感染性休克发生，需加强预防性抗生素应用，术前、术中留取胆汁标本，根据细菌培养结果调整敏感抗生素。

患者69岁女性，主诉上腹部反复疼痛3周。患者于3周前无明显诱因出现上腹部疼痛不适，当时患者无背痛，无恶心、呕吐，无发热、头痛，无消瘦、乏力，无皮肤、巩膜黄染。遂至当地医院就诊，行腹部CT平扫示：胰头部密度欠均匀，肝内胆管、胆总管及胰管扩张，胆囊增大。后进一步行上腹部MRI增强+MRCP示：胰头占位，考虑胰腺癌伴梗阻性胆管扩张，胆囊增大；胰周稍大淋巴结。查血CA19-9 93.88U/ml。现为求进一步诊治，门诊以“胰头占位”收入院。患者自患病以来，一般状态良好，体重无明显变化，饮食正常，小便正常，大便次数减少，睡眠无异常。患者平素一般，高血压史20年，口服厄贝沙坦及苯磺酸氨氯地平片治疗，平素血压控制可；5年前因“脑出血”至当地医院治疗，康复顺利；2015年因“双下肢静脉曲张”行手术治疗，2019年因“右肩袖损伤”行关节镜手术治疗，术后康复顺利。入院查体未见明显阳性体征。入院后完善相关检验检查，血常规基本正常，肝肾功能提示：TB 33.6umol/L，DB 20.9umol/L，ALT 477U/L，AST 496U/L，Alb 42g/L，γ-GT 2323U/L，AKP 1324U/L。肿瘤指标提示：CA19-9 168.1U/ml，其余均阴性。腹部超声和上腹部增强CT均提示胰头占位，考虑胰腺癌，伴周围多发小淋巴结，肝内外胆管及胰管扩张。

病理科宁北芳副教授：该患者CT提示胰头体积增大，可见团片状稍低密度影，长径约3.2cm，边界欠清，增强扫描动脉期强化程度低于正常胰腺组织，符合典型的胰腺癌表现，建议可进一步行超声胃镜检查，明确肿瘤占位和腹腔血管毗邻情况，完善术前检验、检查。

胰胆外科汤靓副教授：该患者目前考虑胰头癌，术前可以考虑再行PET-CT检查，明确肿瘤代谢以及有无远处转移等情况；影像学检查提示肿块大小约3×3cm，位于胰头部，未侵犯肠系膜上动脉等重要血管，可以考虑行胰十二指肠切除术。

胰胆外科邵成浩主任：根据患者临床症状、影像学检查及肿瘤指标，诊断胰头恶性肿瘤基本明确，影像学提示腹腔动脉未见侵犯，门脉系统有3-4个层面血管管壁变形，长度约2cm，提示该处静脉血管可能被肿瘤侵犯，手术难度较大，可能需行胰十二指肠切除联合PV-SMV部分切除重建术，该患者静脉受累长度较短，可直接行血管对端吻合，术中需避免长时间阻断门静脉，防止缺血再灌注损伤，影响肝脏功能，同时术后需要密切注意肝功能变化情况。

第156期病例三：胰颈体占位1例

病史及讨论内容详见第156期报道，经MDT讨论后，与患者及家属充分沟通风险后，考虑目前手术风险较大，决定再次先行超声胃镜穿刺活检，取得病理结果后行AG方案化疗，化疗中密切随访病情变化。

第156期病例四：腹膜后占位1例

病史及讨论内容详见第156期报道，经MDT讨论后，与患者及家属充分沟通手术风险后，行腹膜后肿物切除术，术中探查见胰头、十二指肠及升结肠后方可及一大小约10×9cm质韧椭圆形肿块，表面光滑，包膜完整，位置固定，邻近脏器未见明显侵犯，手术顺利，术后病理回报：腹膜后神经鞘瘤伴出血及囊性变；患者术后康复出院。

会议现场