【MDT简讯No.155】上海长征医院胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会

患者68岁女性，主诉右上腹隐痛1月余，加重1周。患者1月前出现无明显诱因下右上腹隐痛，劳累或进食后加剧，呈持续性，向后背部放射，小便色黄，巩膜稍黄染，无发热、恶心呕吐、呕血黑便、白陶土样大便，患者未重视。近1周来进食后上腹部胀痛，进行性加重，无恶心呕吐，无发热，无腹泻、便秘等不适，于2022-01-01就诊于当地医院查血常规：均为正常值；肝功：ALT 441U/L，AST 369U/L；总胆红素 30.9umol/l，直接胆红素 16.2umol/l，间接胆红素 14.7umol/l，血清总胆汁酸 25.96mol/l，γ-谷氨酰转肽酶 1398u/l，碱性磷酸酶 1226u/l，谷胱甘肽还原酶 144.67u/l，腺苷脱氨酶 25.2u/l，葡萄糖 8.51mmol/l，总胆固醇 5.56mmol/l，高密度脂蛋白 1.19mmol/l，载脂蛋白A1 1.93mmo/l。腹部B超+CT+MR提示：胰头部实性占位伴主胰管胰管稍扩张，考虑占位；胆囊结石并胆囊炎，胆汁淤积。当地医院予保肝、退黄、营养支持等对症支持治疗，患者腹痛症状稍缓解，现患者为进一步治疗，今来我院就诊，门诊以“胰头占位”收入院。患者自患病以来，精神状态良好，体重无明显变化，饮食正常，大便正常，小便发黄，睡眠无异常。患者13年前于外院行小肠疝气手术，具体不详，无其他特殊既往史。入院查体：全身皮肤巩膜无黄染，腹部体征阴性。入院后完善相关检验检查，血常规均正常，肝肾功能提示：TB 40.5umol/L，DB 33.1umol/L，ALT 292/L，AST 316U/L，Alb 42.6g/L。肿瘤指标提示：CA19-9 95.7U/ml，CA15-3 28.26U/ml，其余均阴性。进一步完善上腹部CT增强和上腹部MRI增强均提示：胰头占位伴肝内外胆管扩张、胰管扩张，考虑胰腺癌；另胰腺体部见一类圆形稍高密度影，长径1.4cm，考虑IPMN可能。

消化内科宁北芳副教授：该患者超声胃镜下见胰头一囊实性病变，以实性为主，实性部分边界欠规则，范围约28*26mm，内部回声欠均匀，后方囊性部分呈多房囊性，范围约12*12mm，与主胰管相通，后方胰管明显扩张，直径约6mm，病变与肠系膜上静脉密切。病变上方胆管扩张，直径约10mm，内部可见多发点状高回声。肝内和肝门部胆管扩张，直径约13mm，胆囊增大。结合患者CT和MRI等影像学表现，考虑患者胰腺占位为恶性，但患者胆管虽有扩张，但总胆红素并没有明显升高，与典型的胰头癌导致的梗阻性黄疸不太相符。

介入诊疗科孟小茜副教授：该患者影像学检查和超声胃镜均明显观察到胰头占位性病变，肿瘤可能性大，但是肿块型胰腺炎也会有此表现，尤其是胰体尾部扩张胰管略呈串珠样改变，故需要排除慢性胰腺炎可能。

胰胆外科刘安安副主任：该患者病史、体征、影像学检查均提示胰头占位，肿瘤可能性大，并且动脉期肿块强化程度低于正常胰腺组织，是胰腺导管腺癌的典型表现。

胰胆外科邵成浩主任：结合该患者的病史、体征、辅助检查结果考虑，目前胰头占位诊断基本明确，但该患者肝内外胆管和胰管均明显扩张，却无严重的梗阻性黄疸表现，因此这点与典型胰腺癌有区别，需要加以鉴别。建议进一步行全身PET-CT及超声胃镜检查，明确胰头占位性质，如恶性可能性大，建议行根治性胰十二指肠切除术。

患者58岁女性，主诉肤黄眼黄尿黄3月余，确诊肝胆管细胞癌2月。患者于2021年9月底无明显诱因发现肤黄眼黄尿黄，伴全身瘙痒，于2021年10月6日出现全身乏力，伴恶心、腹胀，无呕吐、发热、头痛等其他伴随症状，就诊于当地医院，行腹部超提示“肝内实质性占位，胆囊探查不清”，建议转入上级医院诊疗。2021年10月20日于我院行CT引导下肝穿刺活检术，病理提示肝胆管细胞癌，2021年10月21日于我院行PTCD治疗，2021年10月29日于我院行D-TACE治疗。现为求进一步诊治，门诊以肝胆管细胞癌收入院。患者自患病以来，一般状态良好，体重无明显变化，饮食正常，大、小便正常，睡眠无异常。无特殊既往史。入院查体：全身皮肤巩膜无黄染，腹部凹陷，余无明显阳性体征。入院后完善相关检验检查，血常规提示：血红蛋白 110g/L。肝肾功能提示：TB 12.2umol/L，DB 4.8umol/L，ALT 38U/L，AST 40U/L，γ-GT 217U/L，AKP 477 U/L，Alb 35.8g/L。肿瘤指标：NSE 19.0ug/L，其余均阴性。进一步完善腹部超声、上腹部增强CT、肝脏增强MRI等检查均提示：肝癌TACE术后。

介入诊疗科孟小茜副教授：该患者3月前发现肝脏占位，经穿刺活检后明确诊断为肝胆管细胞癌，因此行PTCD减黄+肝癌TACE栓塞化疗，术后出现发热，考虑PTCD逆行感染可能性大，同时TACE栓塞动脉后，胆管血供也会存在一定的影响，而肿瘤体积较大，与肝胆管贴近，因此胆管损伤后，胆汁从胆管内向肝实质漏出，形成胆汁性囊肿，即“胆汁瘤”。由于肝实质和肝肿瘤与胆管相通，同时PTCD置管放入较深（达到十二指肠肠腔内），因此逆行感染可能最大。目前该患者经过第一次TACE治疗后，肿瘤体积有较为明显的缩小，待感染控制后，可以考虑再次行TACE治疗。

病理科李彬彬副教授：该患者穿刺病理提示肝内胆管细胞癌，并且肿瘤体积巨大，几乎占满左半肝，经第一次TACE治疗后肿瘤有较为明显的缩小，可以考虑多次行TACE治疗并且联合靶向药物治疗和免疫治疗，经过转化后，具备手术条件情况下可以考虑根治性切除，获取大病理标本进一步明确肿瘤分期分级，同时可以考虑行基因检测，最终指导后续诊疗方案。

胰胆外科汤靓副教授：该患者肝内胆管细胞癌诊断明确，目前不具备手术条件，因此经过栓塞后肿瘤有缩小，介入治疗效果明显，但是患者目前存在肝内感染，同时有栓塞后肿瘤坏死出现的吸收热，因此患者一直有发热情况，目前还需要针对发热进一步处理，加强抗生素使用，必要时可行局部穿刺置管引流，同时获取样本行病原学检测和药敏试验，以进一步指导抗生素的使用。

胰胆外科邵成浩主任：结合该患者病史、体征、辅助检查结果、肝穿刺病理结果，目前患者肝内胆管细胞癌诊断明确，但是目前存在的另一焦点问题是肝内感染病灶和肿瘤坏死病灶导致的发热问题，坏死的肿瘤组织内有气体表明胆管可能有损伤，因此可以考虑拔除PTCD置管，加强抗感染治疗，待情况稳定后可以考虑再次行TACE，同时可以考虑联合靶向和免疫治疗，加快转化进程，为后续手术创造条件。

患者46岁男性，主诉上腹部疼痛半月余。患者于2021.12.17无明显诱因出现上腹部疼痛，无恶心、呕吐，无腹泻，不伴发热。无明显乏力纳差，无皮肤巩膜黄染，无明显消瘦；遂至当地医院行上腹部增强CT提示：胰腺占位，建议进一步诊治。门诊以“胰体尾占位”收治入院。患者自患病以来，一般状态良好，体重无明显变化，饮食正常，大小便正常，睡眠无异常。既往史无特殊。入院查体提示上腹部深压痛，其余腹部体征阴性。入院后完善相关检验检查，血常规、肝肾功能均基本正常。肿瘤指标提示：CA19-9 59.88U/ml，其余均阴性。上腹部增强CT和MRI均提示胰腺体部一长径约2cm占位，考虑恶性。进一步行PET-CT检查提示胰腺体部占位高代谢，考虑胰腺癌。

胰胆外科陈丹磊副教授：结合患者的病史、体征、辅助检查，胰体癌诊断基本明确，可行胰体尾癌根治术，影像学检查发现肿块侵犯脾动脉根部，腹腔干根部正常，但脾静脉汇入SMV处有狭窄，术中需注意细心分离，避免出血。

消化内科宁北芳副教授：该患者胰体占位明确，并且肿瘤指标升高，考虑胰腺恶性肿瘤，建议可以行超声胃镜检查进一步明确肿瘤性质，并评估肿瘤与血管关系，判断可切除性。

胰胆外科邵成浩主任：患者肿瘤指标CA19-9升高，影像学检查提示胰体占位，考虑胰腺癌可能性大，建议先行根治性切除，术后根据病理分级分期，决定化疗等辅助治疗方案。

患者68岁女性，主诉胰头神经内分泌肿瘤术后9年余。患者2012-07-31因胰头占位于上海长海医院行胰十二指肠切除术，术后病理提示神经内分泌肿瘤，术后病理提示胰头神经内分泌肿瘤，G2，Ki67 约4%阳性；术后行6疗程化疗（具体方案不详），恢复良好，定期复查。2015-11-20于新余市人民医院复查上腹部增强CT提示胰管轻度扩张，胰体后下方及左肾门区淋巴结肿大。遂就诊于我院，诊断为“胰肠吻合口狭窄”，2015-12-22在全麻下行胰肠吻合口重建术，术后恢复顺利，定期随访复查。2021-12-18患者再次复查上腹部增强CT提示：胰头、十二指肠、胃术后改变，腹膜后多发结节、团块影，考虑转移。期间患者无明显不适。现为求进一步诊治，门诊以“胰腺神经内分泌肿瘤术后复发”收入院。患者自患病以来，一般状态良好，体重无明显减轻，饮食正常，大小便正常，睡眠无异常。患者既往高血压病史20余年，最高180/90mmHg，目前口服“卡托普利”治疗，血压控制可；糖尿病病史10余年，口服“二甲双胍、吡格列酮、伏格列波糖”治疗，血糖控制可；甲状腺功能减退病史10余年，口服“甲状腺片、左甲状腺素钠”治疗，2002年曾行“胆囊切除术”，2015年出现血小板减少，当地医院对症治疗后好转，目前无鼻出血、口腔粘膜出血、黑便等症状，有输血史，无不良反应，否认传染病史，否认其他手术史及食物药物过敏史。入院查体，腹正中可见长约18cm手术疤痕，愈合良好；其余腹部体征均阴性。入院后完善入院后完善相关检验检查，血常规、肝肾功能均基本正常。肿瘤指标提示：CEA 5.16ug/L，CA15-3 25.03U/ml，其余均阴性。行腹部增强CT、肾动脉CTA等检查均提示：左侧腹膜后见数个软组织肿块，最大直径约4.5cm，不均匀强化，考虑腹膜后淋巴结转移。进一步行Ga68 PET-CT检查提示腹膜后新发肿块及结节考虑转移。

消化内科宁北芳副教授：该患者胰腺神经内分泌肿瘤行胰十二指肠切除术后9年，行胰肠吻合口切除重建术后6年，患者术后出现左侧腹膜后淋巴结转移，并且呈进行性增大，目前最大径约4.5cm，并且Ga68显像提示肿块高摄取，考虑为原胰头神经内分泌肿瘤转移所致，但肿块的分级是否仍为G2尚不明确，建议首选手术切除，如若无法切除，则考虑行穿刺活检，获取病理标本，明确分级，以协助诊疗方案的确定。

胰胆外科刘安安副主任：该患者胰腺神经内分泌肿瘤术后出现腹膜后淋巴结转移，Ga68显像高摄取，SUVmax=26.8，肿块边界基本清晰，与腹主动脉、肠系膜上动脉、左肾动静脉关系密切，手术中需要注意避免副损伤，保护重要器官的血供。

胰胆外科邵成浩主任：结合患者病史、体征、辅助检查检验结果，考虑胰腺神经内分泌肿瘤术后腹膜后淋巴结复发转移，并且Ga68显像提示肿块高摄取，具有手术切除条件，建议行手术治疗，术后待病理结果回报后，再决定是否需要行药物辅助治疗。

第154期病例三：胰腺占位1例

病史及讨论内容详见第154期报道，经MDT讨论后，与患者及家属充分沟通手术风险后，行胰腺节段切除术，术中见胰腺颈体部一大小约7cm×5cm椭圆形质韧肿块，肿块沿肝十二指肠韧带左缘向上延伸至肝尾状叶下方，边界清楚，胰腺周围未触及肿大淋巴结；术后病理回报：胰腺神经内分泌肿瘤，G2级，Ki67 10%阳性。目前术后恢复可，已出院，待术后一月复查决定后续诊疗方案。

第154期病例四：胰腺占位1例

病史及讨论内容详见第154期报道，经MDT讨论后，予超声胃镜穿刺活检，待病理结果回报后，再决定后续诊疗方案。

会议现场