【MDT简讯No.186】上海长征医院胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会

文摘健康 2024-02-03 10:55 北京

上海长征医院

胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会

2024年01月22日（周一）下午14:00-15:30，在长征医院门诊7楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第186次研讨会，会议由胰胆外科邵成浩主任主持，与会者包括：消化内科宁北芳副教授、肿瘤科焦晓栋副教授、病理科张晶副教授、药剂科伊佳主管药师，以及普外科、肿瘤科、消化内科等科室的医生。此次会议共讨论胰胆外科4例病例。

病例讨论

一、侯彩婷住院医师：
胰颈囊性占位1例

患者70岁男性，主诉体检发现胰颈囊性占位2年余。患者2年前于当地医院体检行上腹部增强CT检查提示“胰腺头颈区嚢性灶，胰管扩张，考虑胰腺导管内乳头状粘液瘤可能大”，未予治疗，定期复查。期间反复出现上腹痛，每次持续约1小时，自行缓解，2023-11-14患者再次上腹痛发作，较前明显，至当地医院就诊查CT平扫提示“急性胰腺炎可能，胰腺头颈部囊性病灶伴胰管局部扩张”，对症支持治疗后症状缓解出院。10天前再次出现上腹部剧痛，于当地医院输液治疗后缓解。病程中无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无皮肤巩膜黄染，无发热、寒战。1个月内体重减轻5Kg。查体：全身皮肤、巩膜无黄染，腹部体征均阴性。辅助检查：入院后查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、IgG4均未见明显异常。上腹部增强CT示胰腺颈部见一多房囊性病变，边界清楚，长径约3.6cm，与胰管相通，增强扫描未见明显强化，胰管广泛扩张，考虑为IPMN。

消化内科宁北芳副教授：超声内镜见胰腺头颈部多房囊性病灶，病变与胰管相通，囊壁上似可见高回声结节样隆起，范围约12×9mm，考虑主胰管型IPMN。

胰胆外科邵成浩主任：本患者诊断考虑为IPMN，患者反复急性胰腺炎发作，有手术指征。胰腺病变局限，胰头部主胰管形态正常，可考虑行胰腺节段切除，以保留胰头十二指肠功能，手术切缘需术中冰冻病理检测，确保切缘阴性。

二、章东东住院医师：
肝门部胆管癌术后门脉高压症1例

患者33岁女性，肝门部胆管癌术后2年，黑便2周余。患者因肝门部胆管癌于2022-01-25我科行肝门部胆管癌根治术，术中行门静脉部分切除重建。患者于2024-01-01突发黑便，持续三天，至当地医院住院治疗，查胃镜提示“食管下段静脉曲张，呈串珠样，局部可见红斑，无糜烂；胃体中段前壁见片状发红糜烂，局部渗血”，血红蛋白最低降至67g/ L ，予对症治疗后，黑便症状缓解，近期未再次出现黑便，病程中无腹痛、腹胀，无呕血、便血，无恶心、呕吐，无发热、寒战。查体：全身皮肤、巩膜无黄染。腹部体征（-）。辅助检查：入院后查血常规示WBC 2.3×10^9/L，N 1.18×10^9/L，Hb 72g/L，Plt 75×10^9/L，肝肾能、电解质、凝血功能、肿瘤标志物均未见明显异常，粪隐血（-）。复查胃镜示距门齿23cm起食管见三条明显扩张迂曲静脉，最大直径约6mm，扩张血管延续至贲门、胃底，伴红色征；胃体粘膜充血。上腹部增强CT示门静脉吻合口处狭窄，以远的门脉系统静脉扩张，食管下段静脉曲张，脾脏体积肿大，腹腔内未见明显肿大淋巴结，腹腔内未见明显积液。

消化内科宁北芳副教授：患者门静脉增宽，食管胃底静脉曲张，门脉高压症诊断明确，患者无乙肝等肝病病史，考虑肿瘤致门脉高压可能，内科治疗手段无法解决肝门部门脉狭窄，需行外科手术治疗，避免再次出现消化道大出血。

肿瘤科焦晓栋副教授：患者肝门部胆管癌术后2年，术后门脉通畅，近期出现门脉狭窄，考虑局部复发可能大，若条件允许，希望通过手术切除复发病灶，重建门静脉，解除静脉管腔狭窄的问题。

胰胆外科陈丹磊副教授：目前患者考虑肝门部局部肿瘤复发可能大，但术区局部粘连明显，组织条件差，再次手术切除复发病灶难度极大，可通过断流或分流术处理门脉高压症，避免消化道大出血发生。

胰胆外科邵成浩主任：患者肝门部肿瘤复发导致门静脉狭窄可能大，针对门脉高压症，食管胃底静脉曲张出血，有手术指征，拟行手术治疗。断流手术可降低消化道出血风险，但远期降低门脉压力效果不如分流术；患者前次手术行左半肝切除，胃小弯侧粘连广泛，手术操作困难，难以完全充分离断相关血管，影响手术效果。分流术相比断流术，远期降低门脉压力效果更好，但对肝功能要求高，术后肝功能衰竭、肝性脑病风险大。本患者门脉高压症是属于肝前型，肝功能正常，因此考虑行分流术治疗。

分流术的主要术式包括全门体分流术、部分性分流术和选择性分流术三大类。全门体分流术适合门静脉成为流岀道的患者。部分性分流术包括限制性门腔静脉分流术、肠腔静脉侧侧分流术和传统脾肾静脉分流术，旨在将门静脉压力降至恰好低于岀血阈值，即自由门静脉压＜22mmHg（相当于HVPG＜14mmHg），从而既有效控制食管静脉破裂出血，又维持门静脉向肝血流量，以减少肝性脑病的发生。由于传统的脾切除+近端脾肾静脉分流术既能消除脾功能亢进，又有明显的降低门静脉压力的作用，因此在我国肝硬化门静脉高压症的治疗中仍具有重要地位。脾肾静脉分流术是完全性分流或部分性分流，取决于肝内阻力大小及脾静脉直径（分流口）大小。选择性分流术包括远端脾肾静脉分流术、远端脾腔静脉分流术和冠腔分流术，只引流门静脉胃脾区和食管、胃底曲张静脉，达到有效控制出血的目的，但不降低门静脉压力和向肝血流。

本患者肝功能正常，属于Child-Pugh分级A级，术中探查如门静脉血流灌注减少量为中等以下，脾动脉结扎后自由门静脉压（FPP）≤20mmHg，则考虑行远端脾肾分流术，但此术式降压起效较慢；如术中探查发现脾静脉口径较小，则改行近端脾肾分流术。

三、章东东住院医师：
胰头占位1例

患者62岁男性，主诉上腹部隐痛不适2月余，尿黄1月，肤黄半月余。患者于2个月前无明显诱因感上腹部隐痛不适，1个月前感尿色深黄，半个月前出现皮肤巩膜黄染，大便颜色发白，无明显腹胀，无腹泻、便秘，无呕血、黑便、便血，无寒战、发热，2024-01-10在当地医院查上腹部增强MRI+MRCP提示“胰头占位，考虑胰腺癌，伴低位胆道梗阻”、查CA199 165.77U/ml，2024-01-13查肝功能示Tbil 121.01umo1/，Dbil 93.3umol/L，ALT 188U/L，AST 118U/L，GGT 1457U/L。体重无明显变化，饮食正常。既往有糖尿病史10年，目前以胰岛素控制血糖，空腹血糖控制在7-9mmol/L。查体：皮肤巩膜黄染，腹部体征（-）。入院后查肝功能示Tbil 187.4umo1/，Dbil 108.2umol/L，ALT 214U/L，AST 152U/L，GGT 1556U/L；肿瘤标志物CA199 199.70U/ml。血常规、肾功、凝血功能未见明显异常。上腹部增强CT示胰腺头颈部见一团块状软组织影，长径约3cm，边界欠清，增强扫描呈相对乏血供，胰腺体尾部萎缩，胰管可见扩张，考虑为胰腺头颈部癌；肝内外胆管稍扩张，胆囊体积增大。PET/CT示胰腺头颈部占位，FDG摄取增高，SUVmax 7.90，考虑胰头癌。

消化内科宁北芳副教授：超声胃镜检查提示胰腺头颈部见一约33×25mm实性低回声占位，边界欠清，内部回声欠均匀，可见斑片状高回声及无回声影，考虑为癌，病灶侵犯门静脉、肠系膜上静脉及脾静脉分叉处，血管内血流充盈可。

胰胆外科陈丹磊副教授：患者肿瘤位于胰腺头颈部，PV/SMV受侵犯可能，术中可能需行PV/SMV部分切除重建；患者肝动脉存在变异，术中清扫淋巴结时需小心解剖。

胰胆外科邵成浩主任：患者诊断明确，PTCD减黄、保肝、营养支持治疗后，近期行胰十二指肠切除术。

四、刘杨住院医师：
胰头占位1例

患者59岁女性，主诉上腹痛伴纳差、乏力2月余。患者2月前无明显诱因出现上腹痛，伴纳差、乏力，无恶心呕吐，无发热、寒颤，等伴随症状，于当地医院就诊，行上腹部CT检查示“胰头占位”，患者在该院未行进一步治疗。后患者就诊于我院门诊，行上腹部CT平扫(本院，2024/1/14):1、胰腺头颈部稍饱满伴周围少许渗出，胰腺炎待排。现为求进一步诊治以“胰头恶性肿瘤”收入院。患者自患病以来，-般状态较差，体重近1月体重减轻约6kg，饮食不振，小便正常，大便次数减少，睡眠无异常。既往有糖尿病史1年余。乙肝病史10年余，目前口服恩替卡韦治疗。查体：皮肤巩膜无黄染，腹部体征（-）。入院后查肝功能示肿瘤标志物CA199 1505.0U/ml，CEA 6.96ug/L。血常规、肝肾功、凝血功能未见明显异常。超声胃镜示胰腺头部见一约31×27mm实性低回声占位，边界清晰，考虑为胰头部癌，局部十二指肠壁层次消失，代之以低回声改变，病灶包绕门静脉，近端主胰管全程扩张，直径约5mm。上腹部增强CT示胰腺头颈部见4.2cm边缘模糊、轻度强化结节，主胰管扩张；右后叶肝包膜下见1.1cm环形强化结节，腹内未见肿大淋巴结及积液。放射学诊断：胰腺癌伴肝转移。PET/CT示胰腺头颈部占位，FDG摄取增高，SUVmax 9.29，肝右后叶病灶FDG摄取增高，SUVmax 4.11，考虑为胰头恶性肿瘤，伴右肝转移可能。

肿瘤科焦晓栋副教授：患者诊断考虑为胰头癌伴肝转移，目前检查发现肝脏为寡转移，可予转化治疗。

胰胆外科刘安安副主任：患者肝转移灶孤立可切除，且胰腺病灶累及胃窦十二指肠，近期可能出现消化道梗阻、出血等症状，可考虑一期行根治性手术切除治疗。

胰胆外科邵成浩主任：本患者可于近期行一期手术切除治疗，需与患者家属充分告知病情，如家属拒绝一期手术，则尽早开始化疗，首选mFOLFIRINOX方案化疗。

前期回顾

第185期病例一：十二指肠占位1例

病史及讨论内容详见第185期报道，经MDT讨论后，行胰十二指肠切除术，术后病理报告示壶腹部腺癌，pT3bN0M0。

第185期病例二：胰头钩突占位1例

病史及讨论内容详见第185期报道，经MDT讨论后，行腹腔镜胰十二指肠切除术，术后病理报告示胰头导管腺癌，Ln（2/34）。

第185期病例三：胰头占位1例

病史及讨论内容详见第185期报道，经MDT讨论后，行胰头肿瘤切除术，术后病理报告示胰腺神经内分泌肿瘤G2级，Ki67 3%+。

会议现场

作者：冀蒙编辑：李居东

审校：陈丹磊总编：邵成浩

2024年01月22日

胰胆MDT

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