【MDT简讯No.160】上海长征医院胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会
文摘
科学
2022-12-04 18:14
北京
2022年11月28日（周一）下午14:00-15:30，在长征医院住院部29楼会议室举办了胰胆肿瘤多学科第160次研讨会，会议由胰胆外科邵成浩主任主持，与会者包括：病理科张晶副教授，消化内科宁北芳副教授，肿瘤科焦晓栋副教授，药剂科伊佳主管药师，以及普外科、肿瘤科、消化内科、病理科等科室的医生。此次会议共讨论胰胆外科4例病例。
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谭梓仪住院医师
患者38岁女性，主诉饱餐后上腹胀伴皮肤黄染1周余。患者于1周前无明显诱因出现饱餐后上腹部腹胀，后发现巩膜黄染，自诉常感乏力，患者无腹痛、背痛，无恶心呕吐，无发热、头痛，无消瘦，遂至我院就诊，行B超检查提示胰头部实性占位伴主胰管扩张，肝内、外胆管扩张、胆囊胆汁淤积，进一步行胰腺增强CT提示：胰腺头颈部肿块伴胆道梗阻，胰腺癌可能，不典型自身免疫性胰腺炎待排。现为求进步诊治。门诊以“胰头占位”收入院。患者自患病以来，一般状态可，体重无明显变化，饮食正常，小便颜色加深，大便正常，睡眠无异常。平素一般，高血压病病史3年余，目前口服培哚昔利氨氯地平降压药，血压控制可；高脂血症3年余，口服阿托伐他汀片；6年前行扁桃体切除术，自诉青霉素过敏。入院查体：全身皮肤、巩膜中度黄染，腹部体征阴性。入院后完善相关检验检查，血常规基本正常，肝肾功能提示TB 198.5umol/L、DB 120.3umol/L、ALT 463U/L、AST 246U/L、Alb 38g/L、γGT 987U/L、AKP 567U/L。肿瘤指标提示：CA19-9 142.2U/mL，其余均阴性。进一步完善上腹部增强MRI提示：胰腺头颈部肿块伴胆道梗阻，胰腺癌可能，不典型自身免疫性胰腺炎待排。全身PET-CT检查提示：胰头占位性病变，SUVmax=2.92，结合本院MRI增强检查，考虑恶性可能。入院后行PTCD穿刺减黄，5天后复查肝功能提示：TB下降至50umol/L。消化内科宁北芳副教授：该患者血清CA19-9升高，影像学检查提示胰腺头颈部一3.4cm肿块影，增强扫描延迟性强化，肝内外胆管明显扩张，胰管轻度扩张，经PTCD穿刺减黄后，胆红素下降明显，建议可行超声胃镜检查，必要时可考虑超声胃镜穿刺活检明确病理诊断。病理科张晶副教授：结合患者病史、辅助检查结果目前考虑胰腺恶性肿瘤可能性大，但该患者PET-CT上胰腺病灶未见明显代谢增高表现，因此可以考虑先行穿刺活检获取病理标本，明确病理诊断后再决定后续诊疗方案。胰胆外科刘安安副主任：该患者IgG4检验阴性，目前自身免疫性胰腺炎暂不考虑，肿块恶性可能性大，具有手术切除指征，并且肿块与血管关系尚清晰，手术难度可控，PET-CT扫描未见其他转移病灶，建议尽早行根治性手术治疗。胰胆外科邵成浩主任：胰腺导管腺癌恶性程度高，侵袭性强，胰头部病灶侵及胆总管致胆道梗阻，目前患者已出现黄疸。患者PTCD减黄治疗效果佳，待肝功能好转后，考虑行胰十二指肠切除术治疗。患者影像学检查提示胰腺周围多发淋巴结肿大，手术时需充分清扫区域淋巴结，做到En-block整块切除。![]()
唐崧源住院医师
胰头占位1例
患者58岁女性，主诉间断性上腹胀痛3年伴皮肤黄染3月。患者于2019年无明显诱因出现上腹胀痛，呈间断性，可放射至腰背部，当时患者无恶心、呕吐，无发热、头痛，无消瘦、乏力，无皮肤、巩膜黄染等不适。遂未进一步诊治。2022年7月底患者体检时发现血糖升高，于当地医院诊断为“糖尿病”，予以“二甲双胍片口服早晚各1粒，格列美脲口服1粒1次/日”，血糖控制可。2022年8月初患者自觉皮肤发黄，余无其他不适。遂前往当地医院诊治，予以“甘草酸二铵片口服3粒3次/日”治疗。当地医院B超检查示：脂肪肝，肝内多发实性团块。PET-CT示：胰头癌伴胆道系统梗阻(胆总管、肝内胆管、胰管扩张)，肝脏多发转移。肿瘤指标提示：CA19-9：232.7u/ml，铁蛋白：3454.00ng/ml。现为求进一步诊治，门诊以“胰头癌伴肝转移”收入院。患者自患病以来，一般状态良好，体重无明显变化，饮食正常，大、小便正常，睡眠无异常。患者2018年因胆囊结石于当地医院行腹腔镜下胆囊切除术。患者父亲及舅舅有胰腺癌病史。入院查体：全身皮肤、巩膜中度黄染，腹部可见陈旧性手术疤痕。入院后完善相关检验检查，血常规基本正常，肝肾功能提示TB 72.4umol/L、DB 44.2umol/L、ALT 638U/L、AST 546U/L、Alb 39.8g/L、γGT 1293U/L、AKP 902U/L。肿瘤指标提示：CA19-9 142.2U/mL，CEA 9.58ug/L，CA125 44.64U/mL，CA15-3 29.83U/mL，癌胚抗原72-4 24.01U/mL。进一步行上腹部增强CT和MRI均提示：胰头占位，考虑恶性，伴肝脏多发转移及腹膜后淋巴结转移。行超声胃镜检查+穿刺活检：胰头实性占位，Ca可能。消化内科宁北芳副教授：该患者血检验提示多个肿瘤指标升高，总胆红素升高，其中以直接胆红素升高为主，结合影像学检查提示胰头癌伴肝脏及腹腔多发转移。超声胃镜下见胰头一实性低回声占位，边界欠规则，范围约24*18mm，内部回声欠均匀，病变近端胰管扩张明显，直径约9.6mm，胰腺体尾部实质萎缩。超声引导下以25G穿刺针行胰头肿块穿刺活检。肿瘤科焦晓栋副教授：该患者胰头癌伴多发转移，为IV期，已取活检，待病理结果明确后，可考虑化疗。然考虑到肿瘤已影响肝功能，目前暂不具备直接化疗条件，建议先行减黄，待肝功能恢复后再行化疗。化疗方案需要根据患者具体情况来定，可考虑使用AG方案或FOLFIRINOX方案，如果患者经济条件允许，也可考虑行基因检测，寻找是否具备使用靶向药物条件。胰胆外科邵成浩主任：结合患者病史、体征、辅助检查结果，该患者胰腺癌伴肝脏及腹腔多发转移诊断基本明确，待病理结果出来后可考虑化疗。但该患者目前已出现肿瘤侵犯胆道倾向，对于后期化疗不利，因此可以考虑先行减黄治疗。若选择PTCD减黄或ERCP减黄，置入支架后有反复胆道感染的风险，因此可以考虑行腹腔镜下胆肠吻合术，同时术中可行肝转移灶活检，进一步明确病理诊断。![]()
唐崧源住院医师
患者71男性，主诉上腹部间断胀痛2月，伴皮肤巩膜黄染3周。患者于2022年9月底无明显诱因下出现间断性上腹部胀痛，伴呃逆，食欲下降，无巩膜黄染，无恶心、呕吐，无发热、头痛，无乏力不适。患者于11月初出现上腹部胀痛，呃逆，食欲下降不适加重，随后出现皮肤巩膜黄染。患者为进一步诊治前往当地医院治疗，当地医院予以护胃补液治疗(法莫替丁，其余药物不详)，治疗后患者自觉不适稍好转。当地医院上腹部CT检查示：胰头占位性病变，胰头Ca可能；胆囊炎；胆总管稍扩张；现为求进一步诊治，门诊以“胰腺占位”收入院。患者自患病以来，一般状态可，体重无明显变化，饮食正常，大便发白、小便发黄，睡眠可。患者高血压病病史10余年，最高220/110mmHg，目前口服降压药，“苯磺酸氨氯地平早晚各1粒，酒石酸美托洛尔1粒 1/日”，血压控制不佳；2020年6月因心率过缓于外院行心脏起博搏器植入术，术后心率可，长期口服阿司匹林抗凝治疗，2022年初因患者个人原因自行停药。入院查体：全身皮肤、巩膜中度黄染，腹部体征阴性。入院后完善相关检验检查，血常规基本正常，肝肾功能提示TB 106.9umol/L、DB 63.6umol/L、ALT 194U/L、AST 129U/L、Alb 31.9g/L、γGT 604U/L、AKP 203U/L。肿瘤指标提示：CEA 19.26ug/L，CA19-9 3419U/mL，其余均阴性。腹部超声提示胰头实性占位，肝内外胆管扩张。上腹部增强CT和MRI均提示胰头恶性肿瘤，伴肝内外胆管梗阻性扩张。进一步行全身PET-CT检查提示：胰头长径约4cm类圆形占位性病变，SUVmax=11.41，考虑胰腺癌。
消化内科宁北芳副教授：该患者血清CA19-9和CEA均升高，影像学检查提示胰腺头部一长径约4cm肿块影，代谢增高，同时伴肝内外胆管明显扩张，建议患者行PTCD穿刺减黄或ERCP减黄，如果不考虑后期手术治疗，可行支架置入解除胆道梗阻。
胰胆外科陈丹磊副教授：该患者胰头占位致胆道梗阻，目前胆红素明显升高，同时肿瘤标志物升高明显，PET-CT检查提示肿物高代谢，综上考虑胰头恶性肿瘤诊断基本明确，具备手术指征，可考虑行手术治疗。
病理科张晶副教授：该患者临床诊断为胰腺恶性肿瘤，为进一步明确诊断，可考虑行穿刺活检，取得病理学诊断，如条件允许，可以进一步行基因检测，寻找靶向药物使用条件。
胰胆外科邵成浩主任：结合该患者病史、体征、辅助检查结果，目前考虑胰腺恶性肿瘤可能性大，且入院后查肝功提示总胆红素升高，以直接胆红素升高为主，建议先行PTCD穿刺置管引流，同时行保肝、降黄、营养支持治疗，待肝功能恢复后再决定后续诊疗方案。
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吴淑琳住院医师
患者71岁女性，主诉上腹部胀痛不适伴皮肤巩膜黄染7天余。患者于7天前进食后感上腹部胀痛不适，持续性，伴腰背部胀痛，无恶心、呕吐，纳差，伴皮肤巩膜黄染，尿色深黄，大便颜色尚正常，无发热、寒战，无腹泻，无呕血、黑便，2022-11-25至当地医院就诊，上腹部增强CT及MRI均提示胰头占位，考虑恶性肿瘤，肝内外胆管、主胰管扩张，胆囊增大，血TB 149.1umol/L，DB l42.1umol/L。现为求进一步诊治门诊以“胰头占位”收入院。患者自患病以来，一般状态可，体重无明显变化，饮食不振，睡眠无异常。高血压史10年余，平时口服氨氯地平、厄贝沙坦，血压控制可。入院查体：全身皮肤、巩膜中度黄染，腹部体征阴性。入院后完善相关检验检查，血常规基本正常，肝肾功能提示TB 63.1umol/L、DB 38.7umol/L、ALT 129U/L、AST 87U/L、Alb 34.1g/L、γGT 451U/L、AKP 287U/L。肿瘤指标提示：CEA 16.48ug/L，CA19-9 107.4U/mL，CA125 65.08U/mL，其余均阴性。腹部超声提示：胰头占位伴主胰管扩张，肝内外胆管扩张。进一步行上腹部增强MRI提示胰头癌伴肝内外胆管扩张，胰管梗阻性扩张。
肿瘤科焦晓栋副教授：该患者血检验提示CEA、CA19-9、CA125均升高，影像学检查提示胰头癌伴肝内外胆管扩张，胰管扩张，建议完善术前综合评估后，尽早手术切除，术后待病理结果回报后决定后续诊疗方案。
胰胆外科汤靓副教授：该患者影像学检查提示胰头一直径约2.3cm不均匀强化肿块，肿块未侵犯腹腔重要血管，主胰管继发性增宽，肝内外胆管明显扩张，胆囊增大，同时总胆红素升高，以直接胆红素升高为主，综合考虑胰头癌导致胆道狭窄所致，目前患者肝功能尚可，无需术前减黄，可尽早行根治性手术。胰胆外科邵成浩主任：结合该患者病史、体征、辅助检查结果，目前考虑胰头癌，具备手术切除指征，建议完善相关术前检验检查，择期行胰十二指肠切除术。
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审校：陈丹磊 总编：邵成浩
2022年11月28日
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