【MDT简讯No.194】上海长征医院胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会

文摘健康 2024-07-09 07:02 北京

上海长征医院

胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会

2024年07月01日（周一）下午14:00-15:30，在长征医院住院部8楼胰胆外科示教室举办了胰胆肿瘤多学科第194次研讨会，会议由胰胆外科邵成浩主任主持，与会者包括：消化内科宁北芳副教授、肿瘤科焦晓栋副教授、影像科钱懿副教授，以及普外科、肿瘤科、消化内科等科室的医生。此次会议共讨论胰胆外科5例病例。

病例讨论

一、钱晶住院医师：
胰头癌新辅助化疗后1例

患者34岁男性，主诉胰头癌新辅助化疗半年，胆肠吻合术后半年。患者2023年11月初无明显诱因下出现腹痛、腹胀、恶心、腹泻，伴有皮肤、巩膜黄染，完善相关检验检查，考虑为“胰腺占位性病变、梗阻性黄疸”，于我院行超声胃镜穿刺活检，病理报告提示“考虑导管上皮肿瘤性病变，腺癌性病变暂不能完全除外”，结合患者影像学表现，考虑为胰头癌侵犯腹腔干，诊断明确。因梗阻性黄疸2023-11-13于我院全麻下行腹腔镜下胆囊-空肠Roux-en-Y吻合术，术后恢复可。术后根据病史、体征、辅助检查、病理等，考虑具备化疗指征，与患者及家属沟通后，决定行mFOLFIRINOX方案化疗，至2024-05-06已完成8个周期。目前患者一般情况可，病程中体重减轻约5kg，饮食可。查体：全身皮肤、巩膜无黄染，腹部体征均阴性。辅助检查：入院后查血常规、肝肾功、电解质、凝血功能、肿瘤标志物、IgG4均未见明显异常。上腹部增强CT示胰头癌，包绕肠系膜上动脉，较2023-11-08片缩小，周围多发淋巴结（部分增大）。PET/CT示胰头钩突部占位，与2023-11-09前片相比，病灶代谢相仿，SUVmax 3.72，范围稍减小，胰腺颈体尾部实质萎缩伴代谢减低。

影像科钱懿副教授：对比患者化疗前后CT及PET/CT表现，目前患者肿瘤有明显缩小，对周围血管侵犯程度也有减退，PV/SMV血管形态也有好转。

肿瘤科焦晓栋副教授：本患者化疗效果较为明显，但mFOLFIRINOX方案化疗不良反应相对较大，并且奥沙利铂一般使用不要超过12次，如继续化疗，可改用AG方案序贯治疗。

胰胆外科邵成浩主任：本患者前期化疗效果明显，目前有机会尝试手术切除，与患者及家属充分沟通，并告知相关风险，如家属手术意愿较强，可尝试行手术切除治疗。

二、杨光主治医师：
胰头占位1例

患者49岁女性，体检发现胰腺占位4天。患者于4天前体检查腹部B超发现“胰头部实性占位性病变”，平时偶感腹胀、嗳气，无恶心、呕吐，无腹泻、血便，无巩膜皮肤黄染，进一步查上腹部增强MRI提示“胰头部富血供占位，考虑良性或低度恶性肿瘤，实性假乳头状瘤、神经内分泌肿瘤可能”。查体：全身皮肤、巩膜无黄染。腹部体征（-）。辅助检查：入院后查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标志物均未见明显异常。上腹部增强CT示胰头区可见一大小2.8×2.4cm的稍低密度影，边缘欠规则，增强扫描明显强化，动脉期血管一致，延迟期稍低于血管，见脾动脉及肠系膜上动脉分支供血，考虑神经内分泌肿瘤。

影像科钱懿副教授：根据上腹部增强CT表现，肿瘤边界欠规则，增强扫描明显强化，强化程度与动脉接近，并且有来自脾动脉和肠系膜上动脉分支的供血，有动脉瘤或假性动脉瘤的可能，需要进一步完善相关检查鉴别。

消化内科宁北芳副教授：本患者根据CT表现肿瘤强化程度较一般神经内分泌肿瘤明显，建议进一步行超声胃镜检查，以辅助鉴别。

肿瘤科焦晓栋副教授：本患者可进一步完善Ga68-PET/CT和F18-PET/CT检查以鉴别。

胰胆外科邵成浩主任：既往亦有少数胰腺神经内分泌肿瘤患者CT强化程度十分明显，但一般肿瘤包膜比较完整，边界清晰；另外，一般动脉瘤在胰头的动脉小分支中产生较为少见，患者往往有慢性胰腺炎或者胰腺外伤病史，本患者并无此类病史，也没有明显症状。本患者诊断首先考虑胰腺神经内分泌肿瘤，但边界不够清晰，需进一步完善超声胃镜及Ga68和F18的PET/CT，再决定治疗方案。

三、曹国良主治医师：
胰头占位1例

患者54岁男性，主诉尿黄、肤黄20天余。患者20天前无明显诱因出现尿色加深，皮肤巩膜黄染，无明显腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无发热、寒战，当地医院查MRCP提示“肝内外胆管及胆总管扩张，胰头区异常信号”，上腹部增强MRI提示“胰头区囊性灶，考虑IPMN分支型，肝内外胆管扩张”。查体：皮肤巩膜轻度黄染，腹部体征（-）。入院后查肝功能Tbil 49.5umol/L，Dbil 18.5umol/L，ALT 116U/L，AST 55U/L，GGT 1380U/L，AKP 445U/L；血常规、肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标志物未见明显异常。上腹部增强CT示胰头钩突见一长径约0.6cm的类圆形脂肪密度影，增强扫描未见明显异常强化影，胰管无扩张，考虑为脂肪瘤可能；胆囊体积增大，肝内外胆管稍扩张，十二指肠乳头位于十二指肠水平段。PET/CT示胰头部低密度灶，放射性摄取无异常，考虑良性（脂肪瘤）可能；胆总管下端未见异常摄取。

影像科钱懿副教授：根据本患者CT表现，考虑胆总管下端或十二指肠乳头处占位性病变可能大，良恶性尚不能明确，可进一步增强MRI检查以鉴别性质。

消化内科宁北芳副教授：本患者可行超声胃镜检查进一步明确诊断，必要时可行穿刺活检明确病理性质。

胰胆外科邵成浩主任：本患者需进一步完善增强MRI和超声胃镜检查，如恶性可能大，则可行胰十二指肠切除术治疗。

四、陈星兆住院医师：
腹膜后占位1例

患者51岁男性，体检发现腹膜后肿物5年前。患者于5年前于当地医院体检查全腹部平扫提“肝胃间隙内可见囊状低密度影，边界清晰，密度均匀，最大横截面积3.6*3.2cm, CT 值约12HU”。既往无明显症状，未予治疗。半年前查上腹部增强CT提示“肝胃间隙内可见一囊状低密度影，边界清晰，密度均匀，最大横截面积4.4*3.2cm，增强未见明显强化，胰腺呈轻度受压改变”。查体：全身皮肤巩膜无黄染，腹部体征（-）。辅助检查：入院后查血常规、肝肾功、电解质、凝血功能、肿瘤标志物、IgG4均未见明显异常。上腹部增强CT示小王膜囊区见一类圆形低密度影，长径约1.7cm，增强扫描呈类环状强化，考虑为增大淋巴结可能；胰腺未见明显异常。

影像科钱懿副教授：患者前后两次CT表现差异明显，前一次为囊性，后一次为实性，病灶较前明显缩小，胰腺未见明显异常，考虑增大的淋巴结可能大。

胰胆外科邵成浩主任：本患者诊断尚不明确，肿瘤位置表浅，可行腹腔镜探查，切除活检。

五、曹国良主治医师：
胰体部占位1例

患者61岁男性，上腹部隐痛5月余，加重1月余。患者于今年1月出现上腹部胀痛，当时至当地医院就诊，查上腹部CT平扫及其他相关检查考虑为“急性胰腺炎”，予对症支持治疗后好转，之后间断感上腹部隐痛，一个月前感腹痛加重，当地医院查上腹部增强CT提示“胰体部占位，增强扫描呈不均匀强化，其上游胰管扩张；腹腔及腹膜后多发淋巴结肿大，不均匀强化，考虑胰腺癌可能大”。PET/CT示“胰腺体部占位FDG代谢增高，考虑胰腺癌；肝胃间隙、胰腺旁、腹主动脉旁多发淋巴结，部分肿大，FDG代谢增高，考虑淋巴结转移”。查体：皮肤巩膜无黄染，腹部体征（-）。入院后查肿瘤标志物AFP 95.70ug/L，CA199、CA125、CEA（-），血常规、肝肾功、电解质、凝血功能、IgG4未见明显异常。上腹部增强CT示胰管扩张，胰腺内见点片状致密影，胰头颈部可疑占位性病变。

影像科钱懿副教授：本患者胰腺体部占位性病变，考虑胰腺癌可能大；但本患者腹膜后多发淋巴结肿大，肿大程度较明显，与淋巴瘤类似，所以本患者尚有淋巴瘤可能。

消化内科宁北芳副教授：本患者可先行超声胃镜行胰腺占位穿刺活检，腹膜后肿大淋巴结位置较深，超声胃镜无法穿刺，部分淋巴结可尝试CT引导下穿刺活检。

胰胆外科邵成浩主任：本患者先行完善超声胃镜穿刺活检及CT引导下穿刺活检，必要时可行胰体尾脾切除，并清扫腹膜后淋巴结，以去除病灶并获得充分病理诊断；但本患者右侧肾门周围淋巴结因与右肾血管关系密切，不易清扫，手术需慎重。

前期回顾

第193期病例一：胰颈体占位1例

病史及讨论内容详见第193期报道，经MDT讨论后，行胰体癌根治术，术后病理报告示胰腺中分化导管腺癌，切缘（-），淋巴结转移（0/8）。

第193期病例二：肝门部胆管占位1例

病史及讨论内容详见第193期报道，经MDT讨论后，行胆管癌根治术+肝门部胆管-空肠Roux-en-Y吻合术，术后病理报告示胆囊颈中-低分化腺癌，浸润浆膜下脂肪组织，切缘均（-），淋巴结转移（0/6）。

第193期病例三：腹膜后占位1例

病史及讨论内容详见第193期报道，经MDT讨论后，行腹膜后肿物切除术，术后病理报告示骨外骨肉瘤。

第193期病例四：胰头占位1例

病史及讨论内容详见第193期报道，经MDT讨论后，行胰十二指肠切除术，术后病理报告示胰腺导管腺癌，切缘均（-），淋巴结转移（7/25）。

作者：冀蒙编辑：李居东

审校：陈丹磊总编：邵成浩

2024年07月01日

胰胆MDT

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