【MDT简讯No.158】上海长征医院胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会

患者72岁男性，主诉上腹胀痛3月，眼黄3周。患者约3月余前出现进食后上腹胀痛，口苦，不伴有肩背部放射痛，无上腹部呃逆、纳差，不伴有恶心、呕吐、发热、寒颤等，当时未予重视。3周余前发现眼黄，遂至我院门诊就诊。查腹部超声提示：胆囊实性占位：MT？建议进一步检查；肝内胆管扩张。进一步行上腹部CT平扫+增强提示：肝门部肿块伴肝内胆管梗阻性扩张，胆管癌可能。现为求进一步诊治，门诊以“梗阻性黄疸”收入院。患者自患病以来，一般状态良好，体重无明显变化，饮食正常，大、小便正常，睡眠无异常。患者既往高血压病史10余年，口服缬沙坦治疗，血压控制一般。1年前双下肢骨折病史，行切开内固定手术。入院查体：皮肤中度黄染、巩膜重度黄染，腹部体征均阴性。入院后完善相关检验、检查，血常规基本正常，肝肾功能提示：TBIL 155.3umol/L、DBIL 82.2umol/L、ALT 254U/L、AST 225U/L、Alb 34g/L、γ-GT 807U/L、AKP 317U/L。肿瘤指标提示：CA19-9 165.9U/ml，其余均阴性。行上腹部增强MRI提示肝门胆管癌可能大，肝内胆管扩张。行全身PET-CT检查提示肝门部肿块未见异常代谢摄取增高，结合CT和MRI考虑为肝门胆管癌可能性大。为减轻黄疸，行PTCD降黄治疗，每日引流胆汁约500ml，一周后复查肝功能提示：TBIL 42.5umol/L、DBIL 24.5umol/L、ALT 84U/L、AST 61U/L、Alb 40.7g/L、γ-GT 269U/L、AKP 124U/L。

肿瘤科焦晓栋副教授：该患者影像学检查提示肝内胆管扩张，肝门部胆管癌可能性大，但PET-CT检查未见肝门部占位明显高代谢表现，故占位性质仍未明确，胆管细胞癌PET-CT检查并不敏感，故还需依赖于CT和MRI检查结果，该患者首选根治性手术切除，若手术切除有难度，可以考虑取得病理结果后，行术前化疗结合靶向免疫治疗，同时定期随访观察病情变化，若肿瘤能够退缩，再行手术治疗。

病理科李彬彬副教授：该患者PTCD置管中的造影图像显示，肝门部胆管不全梗阻，造影剂可少量进入胆总管下段，占位部位位置较高，传统超声胃镜穿刺活检可能无法到达该部位，可以考虑行胆管刷检获取细胞学证据，或留取胆汁行脱落细胞学检查，从而明确恶性肿瘤诊断。

胰胆外科刘安安副主任：该患者影像学检查提示肝门部一边界不清肿块影，长径约3.4cm，增强扫描见延迟强化，胆囊不大，囊壁增厚，肝外胆管未见扩张，肝内胆管明显扩张，因此梗阻部位考虑位于肝总管向上，根据Bismuth-Corlette分型，考虑为II型，肿瘤侵犯左右肝管汇合部。但肿块与肝动脉关系密切，手术分离难度较大，故建议仔细评估手术难度，制定适合的手术方案。

胰胆外科邵成浩主任：结合患者病史、体征、辅助检查结果，目前考虑肝门胆管癌可能性大，影像学检查提示肿瘤侵犯左右肝管汇合处，根据Bismuth-Corlette分型，考虑为II型，目前肿瘤未超过P点（门静脉右前支、右后支分叉部，即肝切除术中胆管能从并行的门静脉及肝动脉中剥离出来的极限部位），可考虑切除左半肝及尾状叶，联合右半肝门部胆管成型术。建议充分评估患者肝功能和切除肝体积，判断能否行肝门部胆管癌根治术。

患者74岁女性，主诉体检发现胰头占位2年余。患者于2年前体检发现胰腺占位，当时患者进食后上腹部不适，无腹痛、背痛，无恶心、呕吐，无发热、头痛，无消瘦、乏力，无皮肤、巩膜黄染，未予特殊治疗。1月前患者于当地医院复查，上腹部增强MRI+MRCP提示：胰腺头颈部多发囊性病灶，对比2019-11-15，囊性病灶增大，胰管扩张程度进展，考虑导管内乳头状瘤，不除外恶变可能，肝内外肝管扩张，超声内镜提示：IPMN（混合型？），胆胰管扩张。现为求进一步诊治，门诊以胰腺占位收入院。患者自患病以来，一般状态良好，体重无明显变化，饮食正常，大、小便正常，睡眠无异常。患者无特殊既往史。入院查体上腹部轻压痛，无其余特殊阳性体征。入院后完善相关检验检查，血常规、肝肾功能、肿瘤标志物等均未见明显异常。进一步行上腹部增强CT和超声胃镜均提示胰头颈部囊实性占位，主胰管型IPMN可能。

消化内科宁北芳副教授：该患者超声胃镜下可见十二指肠乳头大致正常，胆总管未见明显扩张，胰腺头颈部见一不规则囊实性占位，囊内可见分隔、透声欠佳，缩减囊壁光整、未见明显结节样突起，囊性区域大小约44mm*38mm，低回声实性范围约27mm*30mm，病变与主胰管相通，后方主胰管全程扩张，胰体处主胰管直径约7mm，胰尾处主胰管直径约6.6mm，胰腺体尾部实质萎缩。结合影像学检查结果提示胰头颈部主胰管型IPMN可能性大。

胰胆外科汤靓副教授：该患者CT上可见胰头颈部囊实性占位，结合既往病史，囊性病灶增大，胰管扩张程度有进展，因此考虑肿瘤有进展；并且超声胃镜检查提示占位有实性成分，具有手术切除指征。

胰胆外科邵成浩主任：结合该患者病史、体征、辅助检查结果，目前考虑胰头颈部主胰管型IPMN，肿块较前有明显进展，具备手术切除指征，建议完善相关术前检验检查，择期行胰十二指肠切除术，该肿块与肠系膜上静脉门静脉前壁关系紧密，术中分离时需注意。

患者68岁男性，主诉尿色加深伴轻度皮肤巩膜黄染15天。患者于15天前无明显诱因下出现尿色加深，初为红色后变黄，当时患者无腹痛、背痛，无恶心、呕吐，无发热、头痛，无消瘦、乏力,后出现轻度皮肤、巩膜黄染伴皮肤瘙痒。后至当地医院就诊，检验示TBIL 187.6umol/L，DBIL 164.4umol/L，全腹部MRI平扫示考虑胰头癌并胆管、胰管梗阻，胆囊增大。现为求进一步诊治，门诊以“梗阻性黄疸”收入院。患者自患病以来，一般状态良好，体重无明显变化，饮食正常，大、小便正常，睡眠无异常。患者无特殊既往史。入院查体可见皮肤巩膜轻度黄染，腹部体征均阴性。入院后完善相关检验检查，血常规未见明显异常，肝肾功能提示TBIL 60.6umol/L、DBIL 60.6umol/L、ALT 314U/L、AST 142U/L、Alb 47g/L、γ-GT 1165U/L。肿瘤指标均阴性。IgG4  3.9g/L。行腹部超声提示胰头实性占位，性质待定，主胰管扩张。上腹部增强CT提示肝内外胆管扩张，胰头密度不均。超声胃镜提示：胰头实性低回声病变，癌可能，胰腺炎待排。

消化内科宁北芳副教授：该患者超声胃镜下可见胰头近钩突一实性低回声病变，边界欠规则，范围约30*25mm，内部回声欠均匀，占位效应不明显，病变后方胰管局限性扩张，直径约5mm，胰体尾部胰管直径约3mm，病变上方胆管管壁增厚，厚度约3mm，胆管内透声差，肝门部胆管直径约9mm。结合患者影像学检查结果提示胰头占位，胰腺炎不除外。且该患者IgG4升高，不除外IgG4相关性胰腺炎可能。

肿瘤科焦晓栋副教授：该患者CT和MRI上均可见胰头不规则占位，考虑胰腺癌可能，但患者肿瘤指标均不高，并且总胆红素虽有升高但有明显高低波动，胰腺实质内未见明确实性占位，结合IgG4升高情况，考虑IgG4相关性胰腺炎可能性大，建议可以考虑行超声胃镜引导下穿刺活检，获取病理学结果后，再决定后续诊疗方案。

病理科李彬彬副教授：该患者IgG4升高，胰头肿块考虑IgG4相关性胰腺炎可能，IgG4相关性疾病，是一种慢性、进行性炎症伴纤维化的疾病，可累及多个脏器。既往本病累及不同组织或器官时有不同名称，如唾液腺受累的Mikulicz病；胰腺受累的自身免疫性胰腺炎；胆道受累的硬化性胆管炎；腹膜后受累的腹主动脉周围炎或腹膜后纤维化等等。后来发现这些疾病具有相似的免疫病理改变，病变部位有大量淋巴细胞和浆细胞浸润，炎症反应局部有分泌IgG4的浆细胞生成，因此这类疾病被统称为IgG4相关疾病。患者血清IgG4水平常升高，受累组织或器官中有IgG4阳性浆细胞浸润，病变部位出现硬化或纤维化，以及阻塞性静脉炎。由于易于形成肿块性病变，常被误诊为恶性肿瘤。建议该患者行超声胃镜穿刺活检，取得组织后进行IgG4相关免疫组化检测，若为阳性，可确诊。

胰胆外科邵成浩主任：自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)是一种特殊类型的慢性胰腺炎，AIP由自身免疫介导，以胰腺淋巴细胞及浆细胞浸润并发生纤维化为特征。AIP是IgG4相关性疾病在胰腺的局部表现，除胰腺受累外，还可累及胆管、泪腺、涎腺、腹膜后、肾、肺等，受累器官病理上亦表现为大量淋巴细胞、浆细胞及IgG4阳性细胞浸润。由于AIP被误诊为胰腺癌而导致不必要的手术，近来逐渐引起重视。该患者的病史、体征和辅助检查结果支持胰腺癌诊断证据不足，更倾向于AIP诊断，因此行穿刺活检获取病理诊断显得尤为重要，待病理结果回报后，再决定后续诊疗方案。

患者56岁男性，主诉上腹痛2年，加重4月。患者于2年前无明显诱因出现上腹部疼痛，患者未予重视，4月前无明显诱因上腹部疼痛明显加重，为绞痛，间歇性发作，呈进行性加重，自诉夜间加重，伴皮肤、巩膜黄染，无恶心、呕吐，无发热、头痛，无乏力。10天前上腹部疼痛再次加重，伴背部疼痛、小便发黄，无恶心呕吐，无发热头痛。就诊于当地医院，腹部MRI平扫+增强示：胰头部Ca伴近端肝内外胆管、胰管扩张，请结合CEA系列等其他相关检查。进一步行PET-CT检查示：胰腺体部肿块，FDG代谢增高，考虑恶性肿瘤，倾向胰头癌可能性大，胰腺颈、体部交界处上方结节，FDG代谢增高，考虑淋巴结转移。现为求进一步诊治，门诊以“胰头恶性肿瘤”收入院。患者自患病以来，一般状态可，体重无明显变化，饮食减少，大、小便正常，睡眠不佳。患者无特殊既往史。入院查体全身皮肤巩膜黄染，全身可见大量皮肤结节，背部可见数个牛奶咖啡斑，腹部膨隆，上腹部深压痛，无跳痛，其余体征均阴性。入院后完善相关检验检查，血常规基本正常，肝肾功能提示TBIL 156.2umol/L、DBIL 94.2umol/L、ALT794U/L、AST 401U/L、Alb 39.6g/L、γ-GT 1040U/L、AKP 596U/L。肿瘤指标提示：CEA 9.25ug/L、CA19-9 290.3U/ml，其余均阴性。腹部超声和上腹部增强CT均提示胰头部实性占位，肝内外胆管扩张，考虑胰头癌。入院后行PTCD穿刺降黄，每日胆汁引流约400ml。

消化内科宁北芳副教授：该患者影像学表现较典型：胰头部不规则低密度影伴胰管扩张，胰腺体尾部轻度萎缩，胰腺周围多发淋巴结肿大，可考虑手术治疗。

胰胆外科刘安安副主任：结合患者各项病史资料及及影像学检查结果，胰头恶性肿瘤诊断较明确，考虑胰头癌可能大。目前评估考虑肿瘤分期为可切除状态，但目前患者胆红素、转氨酶较高，考虑胰头占位引起梗阻性黄疸，肝功能较差，建议继续PTCD减黄治疗，待肝功能好转后，再行根治性手术治疗。

胰胆外科邵成浩主任：胰腺导管腺癌恶性程度高，侵袭性强，胰头部病灶侵及胆总管致胆道梗阻，目前患者已出现黄疸。患者PTCD减黄治疗较佳，待肝功能好转后，考虑再行胰十二指肠切除术治疗。患者胰头癌侵犯肝总动脉，胃十二指肠动脉根部在肿瘤内，术中需小心解剖肝总动脉全程，避免误损伤；同时患者CT提示胰腺周围多发淋巴结肿大，手术时需充分清扫周围淋巴结，做到En-block切除。