【MDT简讯No.188】上海长征医院胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会

文摘健康 2024-03-18 14:49 河南

上海长征医院

胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会

2024年03月11日（周一）下午14:00-15:30，在长征医院住院部8楼胰胆外科示教室举办了胰胆肿瘤多学科第188次研讨会，会议由胰胆外科邵成浩主任主持，与会者包括：消化内科宁北芳副教授、肿瘤科焦晓栋副教授、病理科张晶副教授、药剂科伊佳主管药师，以及普外科、肿瘤科、消化内科等科室的医生。此次会议共讨论胰胆外科4例病例。

病例讨论

一、朱昊澄住院医师：
胰头占位1例

患者68岁女性，主诉上腹部饱胀不适1月余，肤黄、尿黄半月余。患者于1个月前感上腹部饱胀不适，半月前开始出现皮肤巩膜黄染，尿色深黄，大便颜色发白，便秘，无腹泻，无明显腹痛，无恶心、呕吐，无发热、寒战。2024-02-28至当地医院查肝功能示Tbil 105umol/L、Dbil 83.1umol/L，ALT、AST、AKP均明显升高，CA199>1000.0u/ml，2024-02-29查上腹部增强MRI提示“胰头占位，肝内外胆管扩张，胰管轻度扩张”。查体：全身皮肤、巩膜轻度黄染，腹部体征均阴性。辅助检查：入院后查肝功能Tbil 160.0umol/L，Dbil 100.3umol/L，ALT 249U/L，AST 200U/L，GGT 1298U/L，AKP 341U/L；肿瘤标志物CA199 2721.00U/ml，CEA 12.19ug/L；血常规、肾功能、电解质、凝血功能、IgG4均未见明显异常。上腹部增强CT示胰头体积增大，其内见一软组织肿块影，长径约3.5cm，边缘不规则，增强扫描病灶较胰腺实质强化幅度低，胰体尾部正常，胰管扩张，腹膜后未见明显肿大淋巴结影，可见胰源性门脉侧支形成，肝内外胆管扩张。放射学诊断：胰头癌，累及肠系膜上静脉可能。PET/CT示胰头后部软组织肿块伴FDG摄取增高，SUVmax 9.58，考虑恶性。

消化内科宁北芳副教授：超声胃镜显示，胰头处见一实性低回声占位，边界欠规则，范围约30×25mm，内部回声欠均匀，病变后方胰管扩张，直径约3.7mm，胰腺体尾部未见明显异常，病变上方胆管扩张，肝内胆管扩张。考虑为胰头癌，诊断明确。

肿瘤科焦晓栋副教授：患者肿瘤位于胰头钩突，体积较大，尚未侵犯PV/SMV及SMA，可先行手术治疗。

胰胆外科邵成浩主任：本患者为胰头钩突癌，诊断明确，肿瘤虽然未侵犯PV/SMV及SMA，但钩突处肿瘤，体积较大，容易向后方侵犯下腔静脉，本患者较瘦，手术中游离十二指肠时需注意保护。完善术前准备，近期可行胰十二指肠切除术。

二、张皓琛住院医师：
胰体尾占位1例

患者57岁女性，尿黄、肤黄10天余。患者10天前无明显诱因出现尿色深黄，继而出现皮肤黄染，伴上腹部饱胀不适，无明显腹痛，无恶心呕吐，2024-03-02至当地医院查肝功能示TBIL 183.3umol/L、DBIL 100.2umol/L、ALT 896.1U/L、AST 454U/L、ALP 333.1I/L、GGT 921.1U/L。肿瘤标志物CA199 547.0U/L。查上腹部增强MRI示胰尾部占位，考虑胰腺癌伴脾动脉受侵可能性大；肝门部胆管壁增厚伴强化，肝内胆管扩张，胆囊泥沙样结石、胆囊炎。入院后予PTCD术前减黄，并予保肝、补液、营养支持治疗，黄疸较前减轻。查体：全身皮肤、巩膜黄染。腹部体征（-）。辅助检查：入院后查肝功能Tbil 104.0umol/L，Dbil 46.4umol/L，ALT 320U/L，AST 102U/L，GGT 516U/L，AKP 226U/L；肿瘤标志物CA199 623.20U/m；血常规、肾功能、电解质、凝血功能、IgG4均未见明显异常。上腹部增强CT示肝内外胆管多发扩张，增强扫描示胆总管汇合区管壁增厚伴明显强化，管腔狭窄，胆囊不大，胆囊壁稍增厚毛糙，增强扫描强化明显，囊腔内密度稍高；胰尾部见一类圆形软组织影突起，界尚清，大小约24×22mm，内密度不均匀，增强扫描病灶不均匀渐进性强化，内见坏死区，病灶包绕脾动脉；后腹膜区见小淋巴结影显示，较大的短径约0.7cm。放射学诊断：胰尾部占位，考虑胰腺癌，并侵及脾动脉；胆总管汇合区管壁增厚伴明显强化肝内胆管扩张，恶性病变不除外；胆囊炎，胆汁淤积或泥沙样结石可能。PET/CT示胰尾部结节状高代谢病灶，SUVmax 5.5，考虑为胰腺癌，腹膜后多发淋巴结影，代谢未见增高，炎性增生可能；肝内胆管轻度扩张，FDG摄取未见明显异常增高。

消化内科宁北芳副教授：超声胃镜显示，胰腺头颈部未见明显占位性病变，胰尾-脾门见一实性低回声占位，边界欠规则，范围约32×24mm，内部回声欠均匀，可见18×12mm囊性无回声区，主胰管扩张不明显，胰尾实性占位，考虑为癌，诊断明确。肝门处见多个淋巴结肿大，较大者约12×7mm，下段胆管未见明显扩张，胆囊颈管-胆总管汇合处及上方胆管处结构紊乱呈低回声改变，范围约21×16mm，局部见胆管壁增厚明显，官腔内透声差，上方胆管扩张，肝门部胆管直径约11mm，肝内胆管扩张；胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊内透声差，胆囊内见密集的点状低回声堆积。胆囊颈管-胆总管汇合处低回声改变，考虑为Mirizzi综合征可能，但肝门部多发淋巴结肿大，恶性可能更大。

肿瘤科焦晓栋副教授：本患者可能为双原发肿瘤，术后化疗以针对恶性程度更高的肿瘤为主，可行基因检测，辅助用药决策。

胰胆外科邵成浩主任：本患者胰尾癌诊断明确，需行胰体尾脾切除术。术中先行切除胆囊及胆总管，送病理检测，以明确诊断，如为恶性肿瘤，则行肝十二指肠韧带淋巴结清扫及胆肠吻合术。

三、石明亮住院医师：
胰头占位1例

患者55岁女性，主诉上腹部胀痛不适1月余。患者1月前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，无恶心呕吐，无腹泻、便秘，无呕血、黑便，无发热、寒战，无皮肤巩膜黄染，至当地医院查上腹部增强CT提示“胰头占位，胰腺癌可能”，CA199>1000U/ml。查体：皮肤巩膜无黄染，腹部体征（-）。入院后查肿瘤标志物CA199 1552.00U/ml，CEA 31.53ug/L，CA125 55.55U/ml，血常规、肝肾功、凝血功能、肿瘤标志物、IgG4未见明显异常。上腹部增强CT示胰头体积增大，其内见一软组织肿块影，长径约3.1cm，边缘不规则，密度不均，增强扫描病灶较胰腺实质强化程度低，胰管扩张，腹腔未见明显肿大淋巴结。放射学诊断：胰头癌伴胰管及胆总管扩张、胆囊增大。PET/CT示胰头肿块，代谢增高，SUVmax 7.43，伴管及胆总管扩张、胆囊增大，考虑为胰头癌。

消化科宁北芳副教授：超声胃镜显示，胰头部见一不规则病变，大小约30×25mm，病变呈低回声改变，内部回声欠均匀，可见多处片状无回声区，未见明显血流信号，伴主胰管扩张，考虑为胰头癌，病变似累及肠系膜上动静脉。

胰胆外科陈丹磊副教授：根据影像学检查显示，考虑为胰头癌，诊断明确，但CT显示肿瘤已侵犯肠系膜上静脉，SMV血管腔已狭窄，同时肿瘤已360°包绕SMA ，已处于局部进展期，目前无法直接手术治疗。

肿瘤科焦晓栋副教授：患者胰腺癌诊断明确，周围血管侵犯明显，穿刺活检病理诊断明确后，可先行新辅助化疗，以期实现肿瘤转化目标。

胰胆外科邵成浩主任：患者诊断明确，肿瘤侵犯SMV并环周包绕SMA，予穿刺活检明确病理诊断，先予化疗，暂不行手术治疗。

四、翟华峰住院医师：
梗阻性黄疸1例

患者71岁女性，主诉皮肤巩膜黄染2周余。患者于2周前无明显诱因出现皮肤巩膜黄染，伴上腹部饱胀不适，无明显腹痛，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无呕血、黑便，无发热、寒战。2024-02-28至当地医院就诊，查肝功能示Tbil 129.6umol/l 、Dbil 100.4umol/l 、ALT 195.2U/L 、AST 222.8U/L，上腹部增强CT及PET/CT均提示“胰头恶性肿瘤伴胆道低位梗阻，胰管扩张，胰腺体尾部萎缩”。既往有高血压、糖尿病，曾因外伤曾行“脾脏切除术”，曾行“胆囊切除术”。查体：皮肤巩膜黄染，腹部体征（-）。入院后查肝功能Tbil 115.0umol/L，Dbil 67.0umol/L，ALT 146U/L，AST 179U/L，GGT 988U/L，AKP 899U/L；肿瘤标志物CA199（-），CEA 6.15ug/L，CA125 60.29U/ml；血常规、肾功能、凝血功能、IgG4未见明显异常。上腹部增强CT示胰头部见一软组织肿块影，长径约3.2cm，边缘不规则，增强扫描病灶较胰腺实质强化程度低，强化不均匀，考虑恶性肿瘤，胰体尾部萎缩，胰管扩张，病灶部分包绕门脉主干、肠系膜上静脉、脾静脉汇合处及肝总动脉、胃十二指肠动脉，边缘毛糙模糊，周围及腹膜后可见多个淋巴结影，最大者长径约1.3cm，考虑转移可能；可见胰源性门脉侧支形成。

消化科宁北芳副教授：超声胃镜显示，胰头见一不规则病变，大小约25×18mm，病变呈低回声改变，内部回声欠均匀，考虑为癌。病变累及肠系膜上静脉，病变后方胰管扩张，直径约9.7mm，胰腺体尾部萎缩，胰头周围见肿大淋巴结，大小约10×7mm，病变上方胆管扩张，肝门部胆管直径约13mm，肝内胆管扩张不明显。

肿瘤科焦晓栋副教授：患者胰头恶性肿瘤，侵犯周围血管明显，先行穿刺活检进一步明确病理诊断；因患者已有梗阻性黄疸症状，需先行减黄，待肝功能恢复后再行化疗。

胰胆外科邵成浩主任：本患者胰头癌诊断明确，侵犯PV及SMV、SV汇合处，并造成胰源性门脉高压，肿瘤同时侵犯肝总动脉，处于局部进展期，目前无法手术根治性切除。予穿刺活检，ERCP胆管支架置入术，待肝功能恢复后化疗。

前期回顾

第187期病例一：胰颈占位1例

病史及讨论内容详见第187期报道，经MDT讨论后，行胰颈体部切除+胆囊切除+肝总管空肠Roux-en-Y吻合术，术后病理报告示胰腺导管腺癌，Ln（3/20）。

第187期病例二：梗阻性黄疸1例

病史及讨论内容详见第187期报道，经MDT讨论后，行胰十二指肠切除术，术后病理报告示胰头导管腺癌，Ln（0/15）。

第187期病例三：胰体占位1例

病史及讨论内容详见第187期报道，经MDT讨论后，行联合腹腔干切除的胰体癌根治术，术后病理报告示胰腺导管腺癌。

第187期病例四：胰头占位1例

病史及讨论内容详见第187期报道，经MDT讨论后，行胰十二指肠切除术，术后病理报告示胰头导管腺癌，Ln（4/7）。

作者：冀蒙编辑：李居东

审校：陈丹磊总编：邵成浩

2024年03月11日

胰胆MDT

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