【MDT简讯No.196】上海长征医院胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会

文摘健康 2024-08-12 07:00 北京

上海长征医院

胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会

2024年8月5日（周一）下午14:00-15:30，在长征医院住院部8楼胰胆外科示教室举办了胰胆肿瘤多学科第196次研讨会，会议由胰胆外科邵成浩主任主持，与会者包括；消化内科宁北芳教授；肿瘤内科焦晓栋教授；病理科张晶教授以及普外科、肿瘤科、消化内科等科室的医生。此次会议共讨论4例胰胆外科住院病例。

病例讨论

一、刘磊住院医师：
胰头占位伴梗阻性黄疸1例

患者65岁男性，于1月前无明显诱因出现尿色加深，半月前出现上腹疼痛不适且进行性加重，伴皮肤、巩膜黄染。当地医院查血生化示：总胆红素189uml/L、直接胆红素135.3umol/L、间接胆红素53.9umol/L；肿瘤标记物：CA19-9 424.53U/ml。腹部增强MRI示：胰腺钩突部异常信号（1.9*1.4cm），考虑胰腺癌；肝内外胆管、胰管扩张。后出现畏寒、高热（39℃），至我院急诊，考虑胆道梗阻伴感染，遂于超声引导下行胆囊穿刺置管引流（PTGD），同时予以抗感染、保肝支持等治疗，后患者体温恢复正常，肝功能好转。入院后查体见皮肤巩膜黄染，PTGD导管在位通畅。血常规未见明显异常，CRP轻度升高，肝功能：总胆红素49.9uml/L、直接胆红素26.5umol/L、间接胆红素23.4umol/L、ALT 142U/L、AST 80U/L、γ-GT 1061U/L、AKP 362U/L。查PET-CT示：胰腺钩突部病灶，考虑恶性可能，伴腹膜后肿大淋巴结；双侧胸腔少量积液，肺门、纵膈淋巴结放射性摄取增高。

肿瘤科焦晓栋教授：结合患者病史及各项检查，胰头部恶性肿瘤致胆道、胰管梗阻诊断较明确。需注意PET-CT提示肺门、纵膈淋巴结代谢增高伴胸腔积液，胰头肿瘤远处转移可能性不能排除，必要时可考虑行EUS-FNA明确该部位肿大淋巴结性质。

消化内科宁北芳教授：该患者目前考虑胰头恶性肿瘤，建议行EUS检查进一步明确诊断。EUS对于诊断壶腹周围肿瘤及鉴别肿瘤来源优势明显，并可通过穿刺活检获得病理诊断。对于纵膈肿大淋巴结，亦可在EUS引导下经食道完成穿刺活检，明确其病变性质。

胰胆外科邵成浩主任：患者胰头部恶性肿瘤致胆道梗阻诊断较为明确，手术指征明确，但需进一步排除肿瘤远处转移可能，且患者存在双肺渗出、胸腔积液等肺部感染表现，建议积极控制感染、改善肺功能，降低围手术期风险，同时完善EUS检查，进一步明确原发病灶来源，并行穿刺活检明确纵膈肿大淋巴结性质。

二、陈星兆住院医师：
十二指肠占位1例

患者71岁男性，1周前因贲门癌术后复查胃镜发现十二指肠增殖性病灶。活检病理示：黏膜慢性活动性炎，局部腺上皮低级别腺上皮内瘤变。后为进一步诊治至我院。患者既往于35年前因“贲门癌”行经左胸近端胃癌根治术，术后6年因肿瘤局部复发再次行经胸手术治疗。入院后查体未及阳性体征。查血常规示：血红蛋白90g/L；肝肾功能、肿瘤标志物未见异常。上腹部增强CT示：十二指肠肠壁近壶腹区病变，考虑恶性伴周围淋巴结肿大，肝内外胆管、主胰管扩张。EUS示：十二指肠乳头占位（30*12mm）伴肝内外胆管、胰管扩张。PET-CT示：十二指肠壶腹区病变伴FDG摄取增高，考虑恶性。

胰胆外科陈丹磊教授：患者影像及内镜检查均示十二指肠乳头部占位，肝内外胆管扩张，考虑十二指肠恶性肿瘤，手术治疗指征明确，但患者既往近端胃癌根治手术史，残胃位于胸腔，致十二指肠、胰腺等邻近脏器解剖位置发生位移，手术难度较大。腹部增强CT提示患者既往手术后残胃血供仅存胃网膜右动脉，且该患者血管存在变异，肝总动脉发起自肠系膜上动脉，与胰头关系密切，此次手术必须保护肝动脉、胃十二指肠动脉及胃网膜右动脉以保证残胃血供，避免出现残胃缺血坏死。

消化内科宁北芳教授：该患者内镜下见十二指肠乳头处菜花样新生物，环绕肠腔约1/2周。超声下见病变累及周围肠壁，与胰头分界不清。患者肿瘤起源自十二指肠，病灶体积较大且胆道明显扩张，但尚未出现梗阻性黄疸表现，考虑十二指肠乳头部位腺瘤发生癌变可能较大。伴随肿瘤进展可能导致消化道出血、消化道梗阻及梗阻性黄疸等并发症，故优先考虑行手术治疗。

胰胆外科邵成浩主任：该患者手术指征明确，但手术难点在于术中保留残胃血供，根治性区域淋巴结清扫受限，故术中可保留幽门及部分胰头颈组织以保证残胃血供，行部分胰头及十二指肠切除，术后根据病理情况决定后续抗肿瘤治疗方案。

三、张徐宏住院医师：
左上腹占位1例

患者50岁女性，3周前当地医院体检查腹部CT平扫示：左侧腹腔软组织肿块。后复查增强CT示：左上腹肿物并与胃壁关系密切，胃间质瘤可能。为进一步诊治赴我院。患者30余年前曾因脾外伤行脾部分切除术治疗。住院后查体见左上腹陈旧手术瘢痕，余未及阳性体征。查血常规、肝肾功能、肿瘤标志物等均未见明显异常。复查增强CT示胃体大弯侧病变，考虑间质瘤。

肿瘤科焦晓栋教授：患者胃大弯侧富血供肿物，该区域富血供肿瘤以胃间质瘤及胰腺神经内分泌肿瘤较为常见。该患者既往脾脏外伤及手术史，需特别注意存在异位脾种植可能，种植脾或副脾影像学表现与富血供肿瘤相似，临床上常造成混淆与误诊。⁹⁹ᵐTc热变性红细胞显像（⁹⁹ᵐTc-DRBC）对异位脾种植的诊断具有高度特异性。⁹⁹ᵐTc-DRBC的原理是热变性红细胞进入体内首先被脾、其次是肝、骨髓等网状内皮组织摄取，并在此组织内被破坏，所以能聚集⁹⁹ᵐTc-DRBC的组织只有脾脏，其次是肝和骨髓。该患者建议行⁹⁹ᵐTc-DRBC检查，鉴别价值高。

胰胆外科邵成浩主任：该患者增强CT显示病灶强化模式与脾脏类似，结合其既往脾外伤及手术史，异位种植脾可能性大，完善⁹⁹ᵐTc-DRBC检查，若明确诊断为种植脾则无需手术治疗，定期随访。若排除异位种植脾，择期行腹腔镜手术治疗，待术后病理明确病灶性质。

四、孙凯强住院医师：
胰头占位1例

患者80岁男性，1月前体检发现CA19-9异常升高。当地医院复查肿瘤标志物示CA19-9 700U/ml、CA242 >200U/ml、CA50 428U/ml。行腹盆部MRI示：胰头占位；右侧髂骨异常信号灶。为进一步诊疗赴我院，入院后查体未及明显阳性体征。查血常规、肝肾功能等均未见明显异常。复查肿瘤标志物示CA19-9 836U/ml、CA153 29.9U/ml。

胰胆外科汤靓教授：该患者影像学检查见胰头占位性病变，结合其CA19-9等肿瘤标志物异常升高，首先考虑胰头恶性肿瘤。患者盆腔MRI见右髂骨异常信号灶，胰腺癌伴骨转移不能排除，拟进一步行PET-CT明确是否存在肿瘤远处转移。

肿瘤科焦晓栋教授：胰腺导管腺癌恶性程度高，部分患者确诊时已出现肿瘤远处转移，预后差。该患者CA19-9明显升高，骨转移可能性大。针对晚期胰腺癌患者，治疗以化疗为主，一线化疗方案包括AG方案及FOLFIRINOX方案。活检取得肿瘤组织标本建议进一步通过基因检测筛查治疗靶点，指导临床治疗。该患者高龄，需全面、慎重评估后制定治疗方案。

胰胆外科邵成浩主任：结合患者影像表现及肿瘤标志物异常，胰头恶性肿瘤诊断较明确，待PET-CT明确全身肿瘤转移情况，若提示胰腺癌伴远处转移，则建议行EUS-FNA或转移病灶活检明确病理诊断，根据患者实际状况决定进一步治疗方案。

前期回顾

第195期病例一：胆总管下端占位1例

病史及讨论内容详见第195期报道，经MDT讨论后，继续予以保肝、营养支持治疗，积极锻炼肺功能。患者情况改善有限，故转至当地医院继续支持治疗，待各项指标改善后再次入院行手术治疗。

第195期病例二：胰腺腺泡细胞癌术后复发转移1例

病史及讨论内容详见第195期报道，经MDT讨论后诊断肝内转移病灶行TACE治疗，术后患者出现反复发热，予以抗感染及对症处理后病情稳定出院。

第195期病例三：胰头占位1例

病史及讨论内容详见第195期报道，经MDT讨论后行手术治疗，术中探查腹腔无明显腹水，肝脏及腹盆腔未及转移病灶。胰头部可及大小约3*2*2cm质硬实性肿块。遂行胰十二指肠切除术。术后病理示：（胰头）中-低分化导管腺癌，胰周淋巴结（0/20）未见转移，病理分期：pT2N0M0。

第195期病例四：胰腺占位伴全身多发转移1例

病史及讨论内容详见第195期报道，经MDT讨论后，与患者沟通后决定性腹腔镜手术探查活检。术中探查见肝脏表面多处灰白色转移病灶，较大者约3cm。胰腺颈部可见约5*5*4cm质硬实性肿块。腹腔内多发肿大淋巴结。术中切取部分肝脏病灶及少量胰腺病灶组织送病理检查。术后病理示：（肝左外叶）差分化癌，结合临床病史和免疫组化标记结果，考虑为胰腺转移性神经内分泌癌可能。Ki-67（+，热点区域约80%）。患者恢复后予以EP方案化疗+PD1免疫治疗。

第195期病例五：胰头占位1例

病史及讨论内容详见第195期报道，经MDT讨论后行手术治疗。术中探查腹腔无明显腹水，肝脏及腹盆腔未及转移病灶。胰头部可及大小约5*4*3cm质硬实性肿块，肿瘤局部侵犯肠系膜上静脉。肝动脉发自肠系膜上动脉，穿行于胰头肿瘤内。遂行胰十二指肠切除术。术后病理示：（胰头）导管腺癌，胰周淋巴结（2/7）见癌转移，病理分期：pT2N1M0。

作者：侍力刚编辑：李居东

审校：陈丹磊总编：邵成浩

2024年08月05日

胰胆MDT

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