【MDT简讯No.162】上海长征医院胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会

患者47岁男性，主诉发现胰腺占位1年。患者1年前因颈部外伤在外院住院检查发现胰腺肿物，未予特殊处理。2022-05-16出现黄疸，血清胆红素升高，查胆管MRCP提示：胆囊壁增厚，胆汁淤积，胆囊炎，胆管炎；肝内外胆管稍扩张，主副胰管明显扩张，考虑胰腺炎？IPMN？查肿瘤标志物CEA：5.72ng/ml，CA199：43.17U/ml。自行至当地医院门诊就诊，查上腹部增强CT见胰腺囊性灶，胰腺可见多发片状低密度影，较大者位于胰颈部，大小约2.6*1.6cm，局部与胰管相通，边界请，呈囊性。考虑胰腺导管内乳头状瘤或囊腺瘤可能；胆囊炎。后住院治疗，当时诊断为胆汁淤积性肝炎，胆管炎，胆囊炎，胰腺导管内乳头状粘液瘤可能。针对肝炎予以激素间断治疗，考虑患者当时病情无法耐受手术，对胰腺占位未做特殊处理，于2022-08-31出院。患者2022-11-18在我院门诊查超声胃镜提示：胰头近胰颈部见主胰管囊样扩张，直径约8mm，胰尾见一囊实性病变，范围约32*21mm，混合型IPMN？现为求手术治疗来院，门诊以“胰腺占位”收入院，患者自患病以来，一般状态可，无特殊不适。糖尿病病史1年，平时使用德谷门冬胰岛素注射液早8u，晚4u皮下注射，血糖控制不详，偶有低血糖发作。自述25年前有乙肝病史。1年前因颈部外伤于2022-02-28行颈椎前路固定减压椎间植骨融合术，2022-03-02颈部外伤伴颈髓损伤术后探查术，2022-06-02颈椎内固定取出术+食管瘘清创引流术。自述头孢过敏史。入院查体：无明确阳性体征。入院后完善相关检验检查，血常规、肝肾功能、肿瘤指标均基本正常。行上腹部增强CT和MRI检查均提示：胰腺头颈体部病变（最大者长径2.8cm，边界清，增强边缘及分隔见强化），考虑混合性IPMN。

胰胆外科汤靓副教授：该患者胰腺占位为体检时发现，无明确不适症状和体征，扩张胰管位于胰腺头颈部，外科讨论焦点在于手术方式的选择，行胰十二指肠切除术或者是胰体尾脾切除术。

消化内科宁北芳副教授：该患者超声胃镜下可见胰头颈部见多房囊性灶（IPMN主胰管型可能），20*25mm，囊壁见斑点状高回声影，未见明显壁结节，病灶与主胰管相通，后方主胰管全程扩张，最宽5mm。诊断IPMN基本明确，但未见明确壁结节表现，因此为相对手术指征，可以考虑随访观察。

影像科钱懿副教授：该患者影像学表现均提示胰腺IPMN，增强MRI提示T1WI低信号，T2WI高信号，增强扫描件边缘及囊内分隔强化，考虑为混合性IPMN可能。CT影像中囊内可见少量气体，考虑与内镜操作相关。

胰胆外科邵成浩主任：结合患者临床表现及影像学检查，考虑胰头IPMN诊断基本明确。IAP发布的IPMN诊治指南为指导IPMN治疗的重要参考。2017年IAP对IPMN的诊疗指南再次进行了重要更新。更新主要聚焦于对反映IPMN的生物学行为的因素进行更为精细的分层。指南首次纳入壁结节的大小、肿瘤生长速度及血清CA19-9水平，认为这些因素与IPMN的恶变风险密切相关。2017年IAP更新指南的“担忧特征”为：①囊肿直径≥3cm。②强化的壁结节＜5mm。③囊壁增厚强化。④主胰管直径5~9mm。⑤主胰管管径变化明显，伴远端胰腺萎缩。⑥周围淋巴结肿大。⑦血清CA19-9水平升高。⑧肿瘤生长速度＞ 5mm/2年。⑨胰腺炎发作史。高危因素为：①胰头囊性肿物导致梗阻性黄疸。②强化的壁结节＞5mm。③主胰管直径＞10mm。对于分支胰管型IPMN而言，指南提到的手术指征为：①具有高危因素。②囊肿直径≥2cm的年轻病人。③具有“担忧特征”，并伴有主胰管受累、壁结节≥5mm或EUS-FNA提示恶性。对于主胰管型和混合型IPMN，其手术指征为：主胰管直径＞10mm、梗阻性黄疸或存在壁结节。若主胰管直径在5~9mm，可密切观察随访。

患者41岁女性，主诉腰背疼痛3周。患者因腰背疼痛于2023年1月9日至当地医院就诊。查血肿瘤标志物：CA72-4：32.86，CEA：5.27，CA125：61.3，查中上腹CT平扫(2023年1月10日)提示，胰头体部密度不均匀，体部低密度灶，胰周渗出：肝脏多发低密度灶，建议行CT增强扫描进一步检查；双肾结石，脾大。查上腹部CT增强（2023年1月12日)，提示：胰腺头颈体部病灶，胰周渗出，肝脏多发低密度灶，考虑胰腺Ca并肝内多发转移。行经CT引导下穿刺活检肝组织，病理结果，未见明显肿瘤成分。查血提示白细胞和血小板均下降，予升白、护肝及对症处理后出院。2023年1月28日PET-CT提示：胰腺占位，FDG高代谢，考虑恶性，伴胰管扩张，腹膜后淋巴结转移、肝脏多发转移。现为求进一步诊治，门诊以“胰腺恶性肿瘤”收入院。患者自患病以来，一般状态较弱，体重无明显变化，饮食不振，大便减少，小便正常，睡眠不佳。既往史无特殊。入院查体未见明显阳性体征。入院后完善相关检验检查，血常规提示：白细胞1.6×109/L，血红蛋白121g/L，血小板63×109/L；肝生化未见明显异常。肿瘤指标提示：CA125 66.63U/ml，癌胚抗原72-4 21.28U/ml；其余均阴性。腹部超声提示胰头实性占位。上腹部增强MRI提示胰腺异常信号，考虑胰腺癌，伴胆总管、肝内外胆管阻塞性扩张，肝脏多发异常信号影，考虑转移瘤。超声胃镜提示胰头占位伴胰管、肝内外胆管扩张，癌可能。

消化内科宁北芳副教授：该患者超声胃镜下可见胰头一实性低回声占位，边界欠规则，范围约30*17mm，内部回声欠均匀，病变累及肠系膜上动脉，胰头周围血管扭曲、扩张，病变近端胰管扩张，直径约7mm，胰管壁上可见颗粒样及乳头样稍高回声。综合考虑为胰腺癌。

影像科钱懿副教授：该患者上腹部增强MRI可见胰头、颈、体部不规则肿块影，大小约6.3*2.5cm，T1WI呈等低信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描呈延迟强化，胰管呈串珠样扩张。胰周脂肪间隙模糊。肝内见多发类圆形异常信号影，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，最大者长径约2cm，增强扫描呈环形强化。结合外院PET-CT全身扫描结果见胰腺及肝脏占位FDG代谢增高，综合考虑为胰腺癌肝转移诊断明确。

肿瘤科焦晓栋副教授：该患者胰腺癌伴多发肝转移诊断基本明确，目前骨髓抑制可能与肿瘤导致的骨髓破坏有关，也可能与凝血功能异常导致DIC相关，目前暂不符合化疗条件，建议先调整骨髓情况，待好转后再行进一步治疗。

胰胆外科邵成浩主任：结合患者病史、体征、实验室检查和辅助检查结果，综合考虑该患者为胰腺癌伴肝多发转移。已行超声胃镜下穿刺活检，待病理结果回报后再行后续治疗。但患者目前表现为白细胞和血小板降低，建议可行骨髓穿刺活检评估骨髓情况；待病理和骨穿结果出来后对症处理，患者情况好转后可考虑行化疗。

患者82岁男性，主诉体检发现胰头占位1天。患者1天前于当地医院就诊，行CT检查提示：胰头区呈囊样改变，拟胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤可能，建议MRCP检查。病程中无腹痛、腹胀、背痛，无恶心、呕吐，无发热头痛、寒战，无消瘦等表现，无大便发黑、血色素下降等情况。现为求进一步诊治，门急诊以“胰腺占位”收入院。患者自患病以来，一般状态良好，体重无明显变化，饮食正常，间断血尿20余天，大便正常，睡眠无异常。既往高血压史10余年，最高168/92mmHg，口服非洛地平缓释片控制血压，血压控制尚可；糖尿病史10余年，口服利格列汀控制血糖，血糖控制一般；20年前、10年前分别因急性胰腺炎入院治疗；20年前至今行前列腺增生肥大切除术3次；6年前因腰椎间盘突出症行腰椎内固定术。入院查体脐下可见一长约8cm陈旧性手术瘢痕，愈合良好，其余无阳性体征。入院后完善相关检验检查，血常规、肝肾功能、肿瘤指标均基本正常。腹部超声提示胰头囊性占位伴主胰管扩张。上腹部增强CT提示胰头囊性病变，考虑IPMN可能。超声胃镜提示胰头囊性占位，IPMN可能。

消化内科宁北芳副教授：该患者超声胃镜下可见十二指肠大乳头上方肠壁隆起，胰头见一囊实性占位，范围约39*25mm，病变与胰管相同，病变近端胰管扩张明显，最宽处直径约18mm，胰腺体尾部实质萎缩。结合其余影像学检查，考虑为主胰管型IPMN可能性大。

影像科钱懿副教授：该患者上腹部增强CT提示胰头形态饱满，可见数个类圆形低密度影，边界较清，最大者长径约4.6cm，与胰管相通，增强扫描未见强化。结合超声胃镜结果考虑为胰腺IPMN。

胰胆外科陈丹磊副教授：该患者主胰管型IPMN诊断基本明确，有强烈手术指征，且胆胰管均扩张，比较适合行腹腔镜胰十二指肠切除术，但该患者高龄，心肺功能较弱，建议加强术前评估，协调心内科、麻醉科等相关科室会诊，进一步行手术安全性和麻醉评估。

胰胆外科邵成浩主任：结合患者临床症状及影像学检查，目前考虑主胰管型IPMN可能性大，主胰管>5mm。我国指南中对IPMN患者的手术时机未加限定，强调手术适应证取决于IPMN的病理类型及危险因素，主胰管型IPMN和混合型IPMN以及分支胰管型IPMN合并高危因素者为手术适应证。2018年《欧洲胰腺囊性肿瘤循证指南》中指出：应对所有适合外科手术的IPMN患者进行评估以明确是否合并高危因素，包括黄疸、≥5mm的附壁结节、实性成分、阳性细胞学或主胰管≥10mm。而最近研究显示主胰管扩张＞5mm时，其恶性率为30%～90%，故主胰管型和分支胰管型患者的主胰管扩张＞5mm时需行手术切除。结合该患者，目前有手术相对适应症，需与患者及家属充分沟通，考虑行手术治疗。

患者63岁男性，主诉体检发现胰腺占位1月余。患者于2023年1月于当地医院体检，行胸部CT检查提示：胰腺体尾部占位，建议到上级医院复查，02-01于外院行胰腺MRI检查提示：胰尾部实性肿块，胰头及胰体两枚小结节，考虑神经内分泌肿瘤可能大。左侧肾上腺结节，腺瘤可能，转移待排。患者平素无全身皮肤、巩膜黄染，无腹痛，无血糖异常，无皮肤痛痒等不适，腹部未触及包块，既往无胰腺炎发作史。现为求进一步诊治门急诊以胰腺占位性病变收入院。患者自患病以来，一般状态良好，体重无明显变化，饮食正常，大、小便正常，睡眠无异常。高血压病史5年余，最高血压160/90mmHg，口服硝苯地平降血压，血压控制可；2015年因肾癌行左肾切除术，术后未化疗。兄长因胰腺癌病故，双亲年老去世。否认家族性遗传病史。入院查体左腹部可见一长约4cm手术搬痕，愈合良好，其余未见明显阳性体征。入院后完善相关检验检查，血常规、肝肾功能、肿瘤指标等均未见明显异常。腹部超声提示胰体尾实性占位。上腹部增强CT提示胰腺内多发富血供病变，神经内分泌肿瘤或转移灶可能，左肾上腺结节。超声胃镜检查提示胰腺多发占位。

胰胆外科刘安安副主任：该患者为体检发现胰体尾占位，无明显临床症状和体征，既往7年前曾行左侧肾癌切除术，术后病理为透明细胞癌，术后未行化疗。术后连续3年随访未见明确肿瘤复发及转移。近期体检才发现左侧腹部占位。综合患者临床表现和既往手术史，考虑可能为肾癌转移至胰体尾部，或者胰腺原发神经内分泌肿瘤可能。

影像科钱懿副教授：该患者影像学表现为胰腺内多发占位，其中胰头部有一长径约1.2cm类圆形病灶，胰体尾有一长径约1cm类圆形病灶，胰尾处为大小约6.4*5cm病灶，增强扫描均可见明显强化，边界清晰。结合既往手术史，考虑可能是肾癌术后复发转移可能，但无法完全排除胰腺神经内分泌，建议可以进一步行18F和68Ga PET-CT双显扫描，但部分肾透明细胞癌也会表达生长抑素受体，因此建议穿刺活检，以获取病理诊断。

病理科张晶副教授：该患者2015年曾行左侧肾癌根治术，术后病理提示为透明细胞癌，该病理类型肿瘤可常见转移至胰腺，同时胰腺也可能合并其他类型的原发肿瘤，例如胰腺导管腺癌或胰腺神经内分泌肿瘤，建议可分别行多个胰腺病灶的穿刺活检，获取病理结果后再决定后续诊疗方案；同时如有条件，可以考虑行基因检测，为后续靶向药物治疗提供依据。

肿瘤科焦晓栋副教授：肾透明细胞癌较易转移至胰腺，同时肺为血行转移第一站，建议行胸部增强CT或全身PET-CT检查，评估其余部位转移情况。

胰胆外科邵成浩主任：结合患者病史、体征、实验室检查和辅助检查结果，综合考虑该患者为胰腺多发占位一例，同时合并左侧肾上腺转移可能；建议完善¹⁸F和⁶⁸Ga PET-CT双显扫描以评估肿瘤性质和转移情况，同时可考虑行胰腺多病灶穿刺活检，评估不同病灶病理类型，待病理结果回报后再考虑后续诊疗方案。

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