【MDT简讯No.171】上海长征医院胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会-神经内分泌肿瘤专场
文摘
科学
2023-06-23 07:36
上海
上海长征医院
胰胆肿瘤多学科（MDT研讨会）
神经内分泌肿瘤专场
2023年6月11日（周日）下午14:00-17:00，在长征医院门诊7楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第171次研讨会-神经内分泌肿瘤专场，会议由胰胆外科邵成浩主任主持，特别邀请了复旦大学附属肿瘤医院神经内分泌肿瘤中心陈洁主任参加，与会者包括：病理科祝峙主任、张晶副教授，消化内科宁北芳副教授，肿瘤科焦晓栋副教授，以及普外科、肿瘤科、消化内科等科室的医生。此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，由陈洁主任主讲《G3级NET的诊治进展》；第二部分为神经内分泌肿瘤病例专题讨论会，共进行5例神经内分泌肿瘤病例讨论。
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胰胆外科冀蒙主治医师
胰腺胃泌素瘤伴肝转移术后7年余
患者56岁女性，于2015-09确诊胰腺胃泌素瘤伴肝脏多发转移，胃泌素＞1000pg/ml，行胰体尾脾切除术+肝脏减瘤术，术后病理报告示符合G3 NET，Ki67 25%+，术后行兰瑞肽治疗，并行TAE及肝转移灶射频消融治疗。2016-05复查CT提示肝转移增大，肿瘤进展，改用CapTem方案化疗，肝转移灶明显缩小，胃泌素水平正常。2019-11肝脏出现新发病灶，穿刺活检病理报告示转移性NET G2级，Ki67 15%，予射频消融，并予善龙30mg/28d治疗。2020-09肝转移灶增大，并有新发灶，胃泌素再次升高，再次改用CapTem方案化疗，因患者不能耐受，仅用三个周期后仍用善龙维持，并再次行TAE治疗，肿瘤稳定，胃泌素降低。2021-09肝转移灶继续再次进展，新发病灶，胃泌素复升，遂将善龙加倍，予60mg/28d控制。2022-07肝转移灶明显增大，改用索凡替尼治疗，病灶明显缩小，但患者出现较严重的蛋白尿、高血压等不良反应，仅维持3个周期即停用，待不良反应消失后，于2023-03重新使用CapTem方案化疗，并行TAE治疗。2023-04患者发现右侧附件区实性包块，在当地医院行全子宫+右侧附件+左侧卵巢切除术，术后病理报告示右侧卵巢NET G2级，Ki67 10%+。
陈洁教授：首先，这位胰腺胃泌素瘤患者病史已长达7年，对于病史较长的胃泌素瘤患者，要注意出现双激素分泌肿瘤，而且双激素分泌肿瘤70-80%出现在胃泌素瘤当中，往往在胃泌素瘤治疗中逐渐出现其他激素也升高，如胰岛素、ACTH、雌激素、5-羟色胺、VIP等。所以，在治疗中要注意是否有第二激素分泌的症状，以便及时处置。其次，索凡替尼的不良反应较明显，主要是蛋白尿、高血压、腹泻，此患者在使用索凡替尼时，起始剂量偏大，应该从200mg/d使用。第三，胰腺神经内分泌肿瘤在女性病人中出现卵巢转移其实是较为常见的现象，并且卵巢转移灶往往进展较快，常呈囊实性，需联合妇科手术切除达到减瘤的目的。患者目前已使用过CapTem及索凡替尼治疗，肿瘤仍有进展，可以考虑FOLFOX+贝伐单抗方案，或SSA+舒尼替尼方案，待肿瘤稳定或缩小后可行肝转移灶局部射频消融+手术切除减瘤治疗。
胰胆外科付志平主治医师
胰腺NEN伴全身多发转移7月余
患者60岁女性，2022-10发现胰腺恶性肿瘤伴肝脏及腹膜后淋巴结转移；68Ga及18F-PET/CT显示盆腔、左肾上腺、骨均有转移。胰腺病灶EUS穿刺病理报告示NET G2，Ki67 3%+。遂于2022-10-26行胰体尾脾切除术+肝部分切除减瘤术。术后病理报告示胰腺NET G3，肝脏病灶NET G3，Ki67 均为30%+。于2022-12予CapTem方案化疗，并分别于今年1月、3月、5月行TAE治疗。陈洁教授：对于胰腺NEN伴肝转移的患者，肝转移灶的治疗是关键。TAE治疗，最好选用40-120um的小粒径微球，分区域分次栓塞。本患者胰腺病灶在体尾部，手术与TAE先后顺序不影响治疗效果，尽早胰体尾脾切除还可以解决潜在的形成胰源性门脉高压的风险。但对于胰头肿瘤伴肝转移，如先行胰十二指肠切除术（本质上是存在胆肠吻合）再行小粒径微球TAE，易导致肝脓肿形成，因此建议先行TAE治疗，后行胰头手术切除。另外，对于胰头NEN伴肝转移，要长远考虑患者可能出现的肝转移进展，为进展后再次行TAE治疗预留介入治疗通路，因此，初次手术，不一定追求胰头肿瘤的根治性切除，应尽可能做保留胰腺组织的切除，如保留十二指肠的胰头切除，为的是尽量避免行胆肠吻合手术，为今后进展时，再次行TAE治疗保留机会。
胰胆外科梁兴主治医师
腹膜后肿瘤术后7年余，发现腹腔内包块2周
患者57岁男性，于2015-10行腹膜后肿瘤切除术，术后病理报告示未成熟型畸胎瘤。2023-04发现右侧腹部后腹膜肿瘤，再次行腹膜后肿瘤切除术，术后病理示神经内分泌癌，Ki67 55%+。陈洁教授：此患者是一位双原发肿瘤，在散发性神经内分泌肿瘤的患者一生中，同时或异时存在双原发肿瘤的比例高达10%左右；遗传性神经内分泌肿瘤在特定胚系突变的作用下其形成肿瘤的组合是固定的，对于怀疑是遗传性NEN的患者，应进行相关致病基因胚系突变的检测；而与之不同的是双原发肿瘤的组合多种多样，其遗传及形成机制尚不明确；对于原发组织不明的NEN，也可以利用相关基因检测进行鉴别。本患者可再补充检查18F-PET/CT，排查远处转移，并监测NSE、胃泌素释放肽前体（ProGRP），这两项指标常用于监测高级别NEN进展情况（其中，ProGRP最早在小细胞肺癌中发现升高，之后在胸部其他非典型类癌中也发现升高，后来在肺外的高级别NEN中亦升高）。术后辅助化疗用EP方案，I期患者行四个周期化疗即可，II期及以上则行六个周期化疗即可，不建议维持用药。对于肺部或肛门直肠区的NEC还可行放疗，但腹部其他部位因受肠道影响，并不适合放疗治疗。胰胆外科邵成浩主任：此患者术后病理诊断明确，完善18F-PET/CT检查，予EP方案术后辅助化疗，注意监测NSE、ProGRP变化。
胰胆外科侍力刚主治医师
胰腺多发神经内分泌肿瘤（G2级，胃泌素瘤）
患者47岁男性，腹痛、反酸20年余，有上消化道出血病史，口服奥美拉唑可缓解症状。2022-11胃镜发现胃粘膜下多发隆起性病变，活检病理报告示神经内分泌肿瘤G2级 Ki67 4%。胃泌素＞1000pg/ml。68Ga-PET/MRI示胃、胰腺及胰头周围多发神经内分泌肿瘤，SSTR高表达；胰颈上方结节考虑转移淋巴结待排。B超提示左侧甲状腺实性结节（TI-RADS 3类）；右侧甲状腺下极下方囊实性占位（24×5mm），考虑甲状旁腺腺瘤囊性变；甲状旁腺激素正常。垂体MRI示垂体形态饱满，增强扫描见斑片状强化减低区；垂体相关激素均正常。MEN1基因检测：未检测到突变；大片段缺失/插入检测到MEN1基因10号外显子杂合缺失。于2023-02行胰体尾脾切除+胰头旁肿瘤切除+胆囊切除术。术后病理报告示胰体尾部神经内分泌肿瘤G2（Ki-67 约2%）；胰头下方淋巴结（1/1）、胰头上方淋巴结（1/1）见肿瘤转移。术后胃泌素降至正常。2023-04行内镜下胃壁肿瘤电切除术，但胃腔内仍剩余数枚较小病灶未切除。术后予善龙抑制肿瘤生长，控制激素分泌，并予PPI控制症状。陈洁教授：此患者诊断明确，是MEN1相关的胰腺多发性胃泌素瘤，手术指征明确。胃泌素瘤是遗传相关NEN的比例是25%，嗜铬细胞瘤的是40%，垂体、胰腺NEN是遗传相关的比例是10%，甲状腺髓样癌的是25%。所以胃泌素瘤要注意遗传相关NEN的排查。此患者胃神经内分泌肿瘤是典型的II型；II型胃NEN相关的胃泌素瘤90%以上是MEN1相关NEN，而MEN1基因在此类患者的不良预后中也可能起重要作用。胰腺胃泌素瘤手术切除后，胃泌素水平即下降，术后予善龙维持治疗，胃壁隆起会逐渐消退；待胃泌素降至正常，PPI可停用。随访中要注意监测垂体激素和甲状旁腺激素，将来大概率会出现激素升高的情况；另外胰腺亦有可能肿瘤复发，但胰腺复发肿瘤不一定是胃泌素瘤，也可能是胰岛素瘤、无功能肿瘤、胰高血糖素瘤等。遗传相关的功能性NEN要积极治疗，无功能性NEN可考虑观察随访。胰胆外科邵成浩主任：此患者诊断明确，手术治疗效果良好，继续定期予善龙30mg/28d维持，并予PPI对症控制症状。
胰胆外科杨光主治医师
MEN1合并胰岛素瘤一例
患者19岁男性，反复发作低血糖、头晕1年余。上腹部增强CT、MRI、EUS示胰头、胰颈、胰尾分别见一占位性病变。18F-PET/CT示胰头占位高代谢，SUVmax 2.6；胰颈占位高代谢，SUVmax 2.1；胰尾占位未见高代谢。68Ga-DOTA-TATE示胰头占位高摄取，SUVmax 9.6；胰颈占位高摄取，SUVmax 118；胰尾占位高摄取，SUVmax 11.4。68Ga-DOTA-exendin-4示胰头占位高摄取，SUVmax 34.54；胰颈占位未见高摄取；胰尾占位高摄取，SUVmax 20.39。甲状腺超声示：左侧甲状旁腺区见低回声大小约10×29mm。甲状旁腺显像（MIBI显像）示左甲状腺下级区显像剂浓聚灶，考虑甲状旁腺腺瘤或增生。头颅鞍区增强MR示垂体微腺瘤。空腹血糖：4.8mmol/L；空腹C肽：1.13nmol/L；空腹胰岛素136.9pmol/L，血钙：2.62mmol/L↑；血磷：0.42mmol/L↓，甲状旁腺素：401pg/ml↑（参考值15-65pg/ml），泌乳素：1496.24mIU/L↑（参考值73.35-411.28mIU/L）。MEN1基因检测示MEN1基因10号外显子杂合突变。术前行ERCP+ENBD+ENPD+胆胰管支架置入，术中分别将三处胰腺占位局部剜除，胰胆管均未损伤。术后病理报告示胰腺多发神经内分泌肿瘤G2级，Ki67 5%+。陈洁教授：患者为MEN1相关胰腺多发功能性NEN，根据患者症状及激素检测结果确诊患者为胰岛素瘤。对于此类功能性NEN病人，功能定位很重要，胰高血糖素样肽（GLP）在胰岛素瘤细胞表面表达，呈高特异性，其特异性达95%以上，因此用GLP标记的68Ga-PET/CT来检测胰岛素瘤其敏感性、特异性均较高。此患者胰头和胰尾两处病灶68Ga-exending-4高摄取，胰颈处病灶未见高摄取，说明胰头、胰尾的病灶是胰岛素瘤，胰颈处为无功能性NEN。胰岛素瘤是功能性NEN中SSTR表达最不好的，有约50%都不表达，因此其在68Ga-DOTA-TATE中呈弱表达或不表达，因此胰头、胰尾病灶相对胰颈处摄取较低，进一步印证胰颈是无功能NEN。术后病理报告建议对三处病灶分别进行全套免疫组化检测及四大激素（胰岛素、胃泌素、胰高血糖素、生长抑素）染色，并分别报告；四种激素都染色是因为此类肿瘤有可能是双激素表达，特别对于姑息性切除手术的病人，将来可能出现双激素分泌。MEN1相关NEN的垂体肿瘤一般是泌乳素瘤，不影响手术；如果甲状旁腺激素腺瘤导致血钙在3.0 mmol/L以上，就要先处理甲状旁腺；目前本患者仍需择期行甲状旁腺手术，控制激素水平及血钙水平。本患者为垂体微腺瘤，且为男性，口服溴隐亭即可。随访期间需每年做一次胸腹盆增强CT及垂体增强MRI，并检查垂体激素、甲状旁腺激素及血钙水平；注意胸部增强CT的检查，因为此类患者在30-40岁时，容易出现胸腺NEN，其易出现骨转移，是潜在的致死因素。![]()
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作者：冀 蒙 编辑：李居东
审校：陈丹磊 总编：邵成浩
2023年06月23日![]()
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