【MDT简讯No.195】上海长征医院胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会

文摘健康 2024-07-19 07:05 北京

上海长征医院

胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会

2024年07月15日（周一）下午14:00-15:30，在长征医院住院部8楼胰胆外科示教室举办了胰胆肿瘤多学科第195次研讨会，会议由胰胆外科邵成浩主任主持，与会者包括：消化内科宁北芳副教授、肿瘤科焦晓栋副教授、影像科钱懿副教授、病理科张晶副教授，以及普外科、肿瘤科、消化内科等科室的医生。此次会议共讨论胰胆外科5例病例。

病例讨论

一、蒋明伟住院医师：
胆总管下端占位1例

患者72岁男性，主诉尿黄1月余。患者于1月前感尿色深黄，1周前出现全身皮肤巩膜黄染，至当地医院查CA199 31016.53U/ml，上腹部CT平扫提示“胆总管下段梗阻”，上腹部增强MRI+MRCP提示“胆总管下段管壁局部结节状异常信号，考虑恶变可能，肝内外胆管扩张，胆囊炎，腹膜后肿大淋巴结”。近期体重明显减轻10Kg。查体：全身皮肤、巩膜明显黄染，腹部体征均阴性。辅助检查：入院后查肝功能Tbil 298.6umol/L，Dbil 164.2umol/L，白蛋白31.4g/L，前白蛋白30mg/L，AST 47U/L，GGT 272U/L，AKP 199U/L，肿瘤标志物CA199 ＞10000.0U/ml，血常规、肾功能、电解质、凝血功能、IgG4均未见明显异常。上腹部增强CT示肝内外胆管扩张，胆总管远端可见环壁增厚、明显强化，考虑恶性，腹膜后多发淋巴结肿大。PET/CT示胆总管下端结节放射性摄取增高，SUVmax 13.29，肝门及腹膜后多发淋巴结放射性摄取增高，SUVmax 4.21。

影像科钱懿副教授：根据CT及PET/CT表现考虑为胆总管下段恶性肿瘤可能大，未见肝脏转移。

消化内科宁北芳副教授：胆总管下段占位性病变，有时需与胆管下段炎症鉴别，可进一步完善超声胃镜检查。

胰胆外科邵成浩主任：本患者诊断基本明确，但年龄较大，黄疸明显，营养状况较差，需先行减黄及营养支持治疗后，再择期行胰十二指肠切除术治疗。

二、侍力刚主治医师：
胰腺腺泡细胞癌术后复发转移1例

患者48岁男性，胰腺腺泡细胞癌伴肝转移术后9月余，发现腹部包块半月。患者于2023-10因“胰体恶性肿瘤伴肝转移”于当地医院行“胰体尾脾切除+右肝肿块切除+左肝内叶肿块切除+胆囊切除术”，术后病理报告示1.（胰体尾）恶性上皮源性肿瘤，符合腺泡细胞癌（大小16×13×11cm）伴有坏死；2.（右肝大部、左肝内叶肿块）符合转移性腺泡细胞癌（大小分别为14.5×11×9.5cm、3×2.5×2cm），手术切缘均（-）。术后予以AG方案化疗共7个疗程（吉西他滨1.2g+白蛋白结合型紫杉醇150mg，3周方案）。半月前患者自觉剑突下出现包块且逐渐增大，遂于2024-07-01行上腹部增强CT示“术区复发或转移累及左肾，肝内多发转移瘤”。查体：全身皮肤、巩膜无黄染。腹部体征（-）。辅助检查：入院后查肝功能AST 58U/L，GGT 109U/L，LDH 402U/L，AKP 245U/L；肿瘤标志物AFP 586.00ug/L；IgG4 5.29g/L。血常规、肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常。入院于2024-07-08行TACE治疗，本次先行左肝动脉TACE（碘油18ml、洛铂20mg、吡柔比星30mg、150-350um明胶海绵颗粒适量），碘油沉积可。

病理科张晶副教授：胰腺腺泡细胞癌发病率较低，约占成人胰腺肿瘤的1-2%，它起源于胰腺腺泡细胞，大体表现通常边界清楚，至少存在部分包膜，体积较大，实性，切面呈均匀粉红色到棕褐色，鱼肉样或质脆；组织学上，胰腺腺泡细胞癌高度富于细胞性，缺乏纤维间质，小叶状生长，坏死常见，可能有不同的结构特征，包括腺泡型、腺型、实性型。

肿瘤科焦晓栋副教授：胰腺腺泡细胞癌总体预后较差，仍以手术治疗为主，如出现远处转移，则行化疗；本病因发病率低，目前尚无统一化疗方案，参考胰腺导管腺癌化疗，本患者术后已用AG方案治疗，目前出现进展，可考虑改用mFOLFIRINOX方案化疗。

胰胆外科邵成浩主任：本患者肝转移灶动脉供血明显，遂行TACE治疗，待肝功能恢复后，可联合化疗治疗。

三、钱晶住院医师：
胰头占位1例

患者57岁男性，体检发现CA199升高2月余。患者自诉2月余前体检提示CA199升高达155.70U/ml，10天前出现皮肤巩膜黄染，尿色深黄，遂至外院查超声胃镜提示“胰头占位性病变，胆总管下段疑似受侵”，穿刺活检病理报告示“重度异型增生，可见恶性肿瘤细胞”，PET/CT示“胆总管下段稍高密度结节，轻度代谢增高，考虑胆总管下段恶性肿瘤可能”。病程中无明显腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无呕血、黑便，无发热、寒战。既往于10余年前行“腹腔镜下胆囊切除术”。查体：皮肤巩膜轻度黄染，腹部体征（-）。入院后查肝功能Tbil 56.0umol/L，Dbil 8.3umol/L，ALT 744U/L，AST 204U/L，GGT 783U/L，AKP 478U/L；肿瘤标志物CA199 152.00U/ml；血常规、肾功能、电解质、凝血功能未见明显异常。上腹部增强CT示胰头见一长径约2.4cm轻中度不均匀强化的肿块影，胰腺体尾部未见明显局灶性异常密度影，主胰管轻度扩张，胆总管胰段及以上扩张，肝内胆管扩张，腹内未见肿大淋巴结，腹腔内无积液，考虑胰头占位性病变，恶性可能。

影像科钱懿副教授：根据本患者CT表现，占位位于胰头十二指肠区，考虑为胰头癌，侵犯胆总管下段，肝内外胆管扩张，未侵犯周围大血管。

消化科宁北芳副教授：本患者目前轻度黄疸，营养状况可，目前不需要减黄治疗，可直接手术。

胰胆外科邵成浩主任：本患者诊断明确，排除手术禁忌，完善术前准备，拟行胰十二指肠切除术治疗。

四、朱璟住院医师：
胰腺占位1例

患者54岁男性，腰背部酸痛20天余。患者20天前无明显诱因下出现腰背部持续性酸痛，夜间加重明显，休息后无明显好转，无明显腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无呕血、黑便，无皮肤巩膜黄染，无发热、寒战。2024-07-08至当地医院，查肿瘤标志物AFP 99.91ng/ml、CA199 191.9U/ml，全腹部增强CT示“胰腺颈部占位，大小约5.0×4.3cm，包绕邻近血管，胰体尾萎缩，主胰管稍扩张，考虑胰腺Ca；肝脏散在多发转移；腹腔及腹膜后、下后纵膈多发肿大淋巴结，考虑转移；L2棘突左侧骨皮质密度减低，建议ECT检查”。进一步查颈胸腰椎MRI平扫示“腰2、3棘突、骶4椎体异常信号”。ECT提示“L2棘突骨代谢活跃，考虑转移可能”。查体：全身皮肤巩膜无黄染，腹部体征（-）。辅助检查：入院后查肝功能AST 45U/L，GGT 335U/L，AKP 221U/L，LDH 296U/L；肿瘤标志物CA199 329.00U/ml，CEA 6.70ug/L，CA125 42.70U/ml，AFP 137.00ug/L，NSE 50.7ug/L；血常规、肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常。

影像科钱懿副教授：根据CT、ECT表现，考虑患者肿瘤原发部位在胰腺颈部，肿瘤局部进展明显，包绕腹腔干及肠系膜上动脉，并伴有肝脏散在多发转移，腹腔、腹膜后及纵膈多发淋巴结转移，骨转移。

肿瘤科焦晓栋副教授：本患者已无手术机会，需行穿刺活检或手术活检，进一步明确病理诊断，主要以化疗等全身治疗为主。

胰胆外科邵成浩主任：本患者诊断考虑为胰颈癌伴肝脏、淋巴结、骨多发转移，患者目前无黄疸，予以保肝、营养支持治疗，待病理明确后，行化疗。

五、孙凯强住院医师：
胰头占位1例

患者75岁男性，尿黄2周，皮肤巩膜黄染1周余。患者于2周前无明显诱因出现尿色加深，1周前出现皮肤巩膜黄染，无明显腹痛，偶有腹胀，无发热、寒战，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无腹泻、便秘。当地医院查肝功能提示总胆红素100.3umol/L、直接胆红素77.37umol/L，查上腹部增强CT提示“胰头占位，考虑恶性可能”。近3个月体重减轻10Kg。查体：皮肤巩膜黄染，腹部体征（-）。入院后查肝功能Tbil 166.5umol/L，Dbil 103.5umol/L，ALT 60U/L，AST 52U/L，GGT 696U/L，AKP 256U/L；肿瘤标志物CA199 487.00U/ml，CEA 8.67ug/L；血常规、肾功能、电解质、凝血功能、IgG4未见明显异常。上腹部增强CT示胰头十二指肠区见一软组织肿块影，长径约5cm，边缘不规则，增强扫描呈不均匀明显强化，其上游胰管、肝内外胆管扩张，胆囊增大，考虑胰头恶性肿瘤。入院后于2024-6-28行PTCD减黄治疗，近期复查肝功能Tbil 47.2umol/L，Dbil 22.9umol/L，ALT 34U/L，AST 29U/L，GGT 273U/L，AKP 134U/L。

影像科钱懿副教授：根据CT表现，考虑为胰头癌，伴肝内外胆管、胰管扩张；肿瘤与肝总动脉关系密切，肝总动脉似从肿瘤头侧端穿行。

消化内科宁北芳副教授：本患者经减黄、营养支持治疗后一般情况已明显恢复，近期可行手术治疗。

胰胆外科邵成浩主任：本患者诊断明确，经减黄及营养支持后恢复良好，拟于近期行胰十二指肠切除术治疗，CT提示肝总动脉似未被完全包绕，仍有机会尝试分离，术中细致分离，注意保护肝总动脉。

前期回顾

第194期病例一：胰头癌新辅助化疗后1例

病史及讨论内容详见第194期报道，经MDT讨论后，行手术治疗，术中见网膜及系膜根部可及数个肿大结节，胰头肿块明显侵犯肠系膜上动静脉，无法行根治性手术切除，遂行网膜结节活检术，术后按AG方案继续化疗。

第194期病例二：胰头占位1例

病史及讨论内容详见第194期报道，经MDT讨论后，行保留幽门胰十二指肠切除术，术后病理报告示胰腺神经内分泌肿瘤，G2级（Ki67 3%+），切缘均（-），淋巴结转移（0/6）。

第194期病例三：胰头占位1例

病史及讨论内容详见第194期报道，经MDT讨论后，行保留幽门胰十二指肠切除术，术后病理报告示壶腹部神经内分泌肿瘤，G2级（Ki67 3%+），淋巴结转移（1/13）。

第194期病例四：腹膜后占位1例

病史及讨论内容详见第194期报道，经MDT讨论后，行腹腔镜手术治疗，术中见肿物位于胃体小弯侧，肿瘤边界清晰，包膜完整，予以完整切除，胃壁浆膜修补，术后病理结果待报。

第194期病例五：胰体部占位1例

病史及讨论内容详见第194期报道，经MDT讨论后，行胰体癌根治术，术后病理报告示胰腺腺泡细胞癌，切缘均（-），淋巴结转移（9/12）。

会议现场

作者：冀蒙编辑：李居东

审校：陈丹磊总编：邵成浩

2024年07月15日

胰胆MDT

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