2022年09月19日（周一）下午14:00-15:30，在长征医院住院部29楼会议室举办了胰胆肿瘤多学科第159次研讨会，会议由胰胆外科邵成浩主任主持，与会者包括：病理科祝峙主任，病理科张晶副主任，影像诊断科钱懿主治医师，药剂科伊佳主管药师，以及普外科、肿瘤科、消化内科、病理科等科室的医生。此次会议共讨论胰胆外科5例病例。
病 例 讨 论
陈主鹏住院医师
患者56岁女性，主诉体检发现胰腺占位3天。患者3天前于当地医院行上腹部MRI平扫+增强示：胰腺头部及尾部占位性病变，大小约30*16mm和51*19mm；右肾小囊肿及小错构瘤；右侧腰大肌内前缘（肾下极层面）强化小结节。查肿瘤指标提示CA19-9升高(278.9U/ml)。当时患者无腹痛、背痛，无恶心、呕吐，无发热、头痛，无消瘦、乏力，无皮肤、巩膜黄染等不适。现为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“胰腺占位”收入院。患者自患病以来，一般状态良好，体重无明显变化，饮食正常，小便正常，睡眠无异常。患者既往2009年于当地医院行子宫肌瘤切除术，恢复可；2022-06-25于当地医院行痔切除术，术后大便约3/4天一次，口服乳果糖后可解不成形大便、便中带血。入院查体均无明显异常。入院后完善相关检验检查，血常规、肝肾功能基本正常。肿瘤指标提示：CA19-9 163.5U/ml，NSE 17.0ug/L，其余均阴性。IgG4 0.9130g/L。行腹部超声提示：胰腺实性占位，Ca可能。行上腹部增强CT提示：胰腺多发占位，伴左肾门肿大淋巴结。行上腹部增强MR提示：胰腺炎性病变可能。进一步行超声胃镜检查提示：胰头、胰尾实性低回声占位，NET？并行胰头占位穿刺，病理结果回报细胞无异型，淋巴浆细胞等慢性炎细胞浸润，经免疫组化标记，未见肿瘤性病变，请结合临床。行全身PET-CT检查提示：乙状结肠下段、直肠及肛管壁增厚并FDG代谢增高（SUVmax=12.6），考虑为恶性肿瘤伴直肠周围、骶前多发淋巴结转移可能性大，建议结合场景病理综合判断；肝左外叶结节状FDG代谢增高影（同层面CT平扫密度略减低），胰腺形态略饱满并实质多处局灶及结节状FDG代谢增高，需警惕转移可能。行68Ga PET-CT检查提示胰头、胰体及胰尾多发病灶伴轻度DOTATATE摄取，结合18F PET-CT考虑为炎性可能。行结肠镜检查提示：盲肠、直肠急性炎症。
影像诊断科钱懿主治医师：该患者上腹部增强CT示胰腺多发类圆形稍低密度影，边界欠清，大者长径约3cm，增强扫描呈延迟强化。MRI增强示胰腺形态尚好，信号不均匀减低，减低区明显强化，考虑胰腺炎性病变可能性大。结合18F和68Ga PET-CT双显结果，以及胃肠镜结果，目前暂不考虑恶性可能，建议加强短期影像学等随访。
病理科祝峙主任：该患者已行超声胃镜下胰头占位穿刺活检，穿刺物中可见少量上皮细胞，但是无法构成异型或恶性病理诊断，免疫组化结果也没有明确的恶性证据，因此本次穿刺结果无法明确恶性诊断。结合患者的PET-CT结果，考虑患者胰腺多发肿物，是否可以考虑再次行超声胃镜下穿刺活检，以明确诊断。
胰胆外科汤靓副教授：该患者实验室检查结果提示CA19-9升高，影像学检查提示胰腺多发占位，但超声胃镜穿刺病理结果未有明确恶性证据，因此如需进一步明确诊断，可以考虑行腹腔镜活检，并进行术中快速冰冻病理检查，如果有恶性可能，则考虑行根治性手术切除治疗。
胰胆外科邵成浩主任：结合患者病史、体征、辅助检查结果，该患者胰腺占位考虑炎症可能性大，但恶性肿瘤无法完全排除，胰腺神经内分泌肿瘤可以表现为胰腺的多发占位，但68Ga PET-CT不一定高摄取；并且该患者CA19-9明显升高，胰腺炎症中并不常见，因此需要明确诊断还需要依赖病理结果，因此建议与患者及家属良好沟通后，决定是否行腹腔镜探查活检，活检部位建议胰体尾部，术中可以行快速冰冻病理检查，以协助术中决策。
陈主鹏住院医师
胰头占位1例
患者69岁男性，主诉右下腹胀20余天。患者自2022年8月25日无明显诱因出现右下腹腹胀，持续2天未缓解，2022年8月27日于当地医院行彩超检查，结果示：1、腹腔肿块；2、胆囊结石；3、胆总管上段扩张。当时患者无腹痛、背痛，无恶心、呕吐，无发热、头痛，无消瘦、乏力，无皮肤、巩膜黄染。为求进一步诊治，于当地医院进一步行肝脏平扫+增强+MRCP结果示：胰头占位，考虑肿瘤性病变；胆囊结石、胆囊炎；肝内多发小囊肿，左肾囊肿。于当地医院行肠系膜上动脉+肠系膜上静脉，全腹平扫+增强，胸部平扫结果示：1、两肺结节；两上肺气肿；两肺条索样少许渗出；2、胰头区占位；胆囊结石；左侧肾上腺增粗；肝脏及左肾囊肿；前列腺增大伴钙化；3、腹主动脉粥样硬化伴附壁血栓。现为求进一步诊治，门诊以“胰头肿块“收入院。患者自患病以来，一般状态良好，体重无明显变化，饮食正常，大、小便正常，睡眠一般。患者既往1977年于当地医院行胃大部切除术，预后良好；患者2022年3月份在家自行监测血压，发现最高血压145/100mmHg，口服苯磺酸氨氯地平片1片/日，平素血压控制在120/80mmHg；无其余特殊既往史。入院查体均无明显异常。入院后完善相关检验检查，血常规、肝肾功能、肿瘤指标基本正常。行腹部超声提示：胰头实性占位。行上腹部增强CT提示：胰头占位，考虑神经内分泌肿瘤可能。行上腹部增强MRI提示：胰头高信号影，边界清，大小约3.5cm。行超声胃镜提示：胰头实性低回声占位：NET？18F和68Ga PET-CT双显提示胰头病灶高代谢、高摄取，未见远处转移。
影像诊断科钱懿主治医师：该患者胰头可见类圆形软组织密度影，长径约3.4cm，增强扫描见强化，胰颈体尾部稍萎缩，胰管清楚显示，18F PET-CT提示胰头病灶高代谢，68Ga PET-CT提示胰头病灶高摄取，结合病史考虑胰头肿物神经内分泌肿瘤可能性大。
胰胆外科刘安安副主任：该患者胰头占位诊断明确，具有根治性手术切除指征，但该患者既往行毕II式胃大部切除术，手术中需要注意可能存在粘连，需要小心解剖，避免副损伤。
胰胆外科邵成浩主任：结合患者病史、体征、辅助检查检验结果，考虑胰腺神经内分泌肿瘤，并且68Ga PET-CT显像提示肿块高摄取，具有手术切除条件，建议行手术治疗，术后待病理结果回报后，再决定是否需要行药物辅助治疗。
潘伟成住院医师
患者62岁女性，主诉上腹部胀痛1月余，皮肤巩膜黄染5天。患者1月前无明显诱因下出现上腹部胀痛，间歇性发作，发作时伴后背部牵拉不适感，排便后症状减轻，平卧休息后不缓解。为明确诊断，患者于当地医院胃肠镜检查提示：慢性非萎缩性胃炎、结肠息肉。行上腹部CT检查提示胰头占位可能，伴有低位胆道梗阻，胰管扩张，胆囊增大，右肾结石，右肾囊肿，两侧肾盂扩张，腹膜后淋巴结增大，肠系膜脂炎。血检验提示肝功能异常。患者及家属为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“胰腺占位”收治入院。患者自患病以来，一般状态良好，体重无明显变化，饮食正常，大便正常，小便色深3天，睡眠无异常。患者发现空腹血糖升高1周，具体数值不详。入院查体：全身皮肤、巩膜黄染，腹部体征阴性。入院后完善相关检验检查，血常规基本正常，肝肾功能提示TB 141umol/L、DB 67.4umol/L、ALT 749U/L、AST 371U/L、Alb 44.4g/L、γGT 497U/L、AKP 264U/L。肿瘤指标提示：CEA 9.15ug/L，其余均阴性。行腹部超声提示胰头实性占位。行上腹部增强CT和上腹部增强MRI提示胰头区病变伴肝内外胆管扩张、主副胰管扩张，考虑恶性，胰头癌可能，腹腔干旁淋巴结重大。行超声胃镜提示胰头占位伴肝内外胆管、胰管扩张：Ca？。患者入院后已行PTCD穿刺减黄，目前总胆红素已降至59.1umol/L。
影像诊断科钱懿主治医师：该患者影像学检查提示肝内外胆管扩张，胰头体积增大，见不规则肿块影，增强扫描不均匀强化，胰管扩张，考虑恶性，胰头癌可能性大。
胰胆外科刘安安副主任：该患者胰头占位侵犯肠系膜静脉、脾静脉、门静脉汇合处，且静脉显影明显变细狭窄，手术具有一定的难度和风险，需做好术中联合肠系膜上静脉、门静脉切除重建的准备。
胰胆外科邵成浩主任：胰腺导管腺癌恶性程度高，侵袭性强，胰头部病灶侵及胆总管致胆道梗阻，目前患者已出现黄疸。患者PTCD减黄治疗较佳，待肝功能好转后，考虑再行胰十二指肠切除术治疗。患者胰头癌侵犯静脉，手术中需小心解剖，必要时可联合静脉切除重建；同时患者影像学检查提示胰腺周围多发淋巴结肿大，手术时需充分清扫周围淋巴结，做到En-block切除。
韩昭龙住院医师
张晶住院医师
会议现场
作者：杨 光 编辑：李居东
审校：陈丹磊 总编：邵成浩
2022年09月19日
