【MDT简讯No.190】上海长征医院胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会

文摘健康 2024-04-22 00:05 北京

上海长征医院

胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会

2024年04月15日（周一）下午14:00-15:30，在长征医院住院部8楼胰胆外科示教室举办了胰胆肿瘤多学科第190次研讨会，会议由胰胆外科邵成浩主任主持，与会者包括：肿瘤科焦晓栋副教授、影像科钱懿副教授，药剂科伊佳主管药师，以及普外科、肿瘤科、消化内科等科室的医生。此次会议共讨论胰胆外科3例病例。

病例讨论

一、李雪源主治医师：
胰头占位1例

患者72岁男性，主诉体检发现胰头占位10天余。患者10天前因“外伤、脑出血”就诊于外院就诊时查胸部CT提示“胰头囊性灶及钙化灶”，肿瘤标志物CA199：50.98U/ml，上腹部增强CT提示“慢性胰腺炎伴胰头区假性囊肿可能，IPMN不除外”，患者无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘等，无皮肤巩膜黄染，无发热、寒战。既往有高血压病史10年余，目前口服“氯沙坦钾氢氯噻嗪 1s 1/日+苯磺酸氨氯地平 5mg 1/日”，血压控制可；糖尿病史10余年，目前口服“西格列汀二甲双胍 1s 2/日+瑞格列奈 1mg 1/日+吡格列酮 15mg 1/日”，空腹血糖8-10mmol/L；否认冠心病史；无胰腺炎发作史；10天前因摔倒导致“右侧额叶出血”。查体：全身皮肤、巩膜无黄染，腹部体征均阴性。辅助检查：入院后查肿瘤标志物CA199 39.09U/ml，血常规、肝肾功、电解质、凝血功能、IgG4均未见明显异常。上腹部增强CT示肝外胆管未见扩张，胆总管下段、胰管近端见类圆形致密影，大者长径约1.0cm，上段胆总管受压变窄，胰头饱满，胰腺头部内见两枚类圆形无强化囊性低密度影，大者长径约2.5cm，胰腺实质萎缩，胰管扩张。放射学诊断：1.胆总管下段及胰管近端结石伴胰管扩张，胰腺萎缩，胰腺囊肿。超声胃镜示胰头见多发片状强回声，后方伴声影，胰头似可见18×20mm片状低回声，后方见一30×25mm囊性病变，囊性病变似与分支胰管相通，囊壁尚光整，囊内透声欠佳，主胰管扩张，直径约4.6mm，末端胆管管壁增厚，管腔内未见明显异常回声，肝门部胆管直径约10mm，肝内胆管未见明显扩张，肝门部及腹腔干周围未见明显肿大淋巴结。内镜诊断：慢性胰腺炎伴假性囊肿形成，肿瘤待排，胆管炎。PET/CT示胰头见两枚囊状低密度影，未见明显放射性摄取。

影像科钱懿副教授：根据上腹部增强CT及PET/CT表现，胰头囊性占位性病变，似与主胰管不通，局部胰腺组织钙化，FDG代谢不高，考虑慢性胰腺炎可能大。

肿瘤科焦晓栋副教授：本患者胰头囊性占位，考虑慢性胰腺伴假性囊肿形成可能大，目前没有肿瘤性病变证据，可排除胰腺恶性肿瘤可能。

胰胆外科邵成浩主任：本患者目前没有明显症状，肿瘤标志物没有明显升高，PET/CT也未见高代谢病灶，基本可以考虑排除恶性肿瘤可能；因胰头有囊性病灶，同时有主胰管扩张，需要与IPMN相鉴别，因IPMN一般不会出现胰腺钙化或胰管结石，基本可予排除IPMN可能；本患者胰腺的钙化，更大可能是胰头的分支胰管结石，结合其胰腺萎缩，胰管扩张的表现，考虑为慢性胰腺炎，胰头的囊性病灶为潴留性囊肿。目前患者无黄疸、腹痛等症状，无癌变表现，尚无手术指征，暂不需手术治疗，可继续随访观察。

二、李云清住院医师：
胰体占位1例

患者74岁男性，发现胰腺占位4月余。患者4月前外院行PET/CT检查提示“胰体部结节样FDG摄取增高，远端胰管扩张，考虑恶性肿瘤可能性大”。2024-04-09于我院中医科住院时查上腹部增强MRI提示“1、胰腺癌；2、胃大部切除术后”，患者平时无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无呕血、黑便，无皮肤巩膜黄染，无发热、寒战。既往史：高血压病史8年余，目前口服厄贝沙坦，血压控制可；2型糖尿病史10年余，血糖控制可，近4月血糖控制欠佳；8年前于我院胸心外科因“食管癌”行“经左胸食管大部切除胃食管主动脉弓下吻合术”，先后行化疗6次，后定期于我院中医科抗肿瘤治疗。查体：全身皮肤、巩膜黄染。腹部体征（-）。辅助检查：入院后查肿瘤标志物CA199 872.50U/m，CEA 13.81ug/L，CA724 176.20U/ml，CA724 41.51U/ml；血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常。上腹部增强CT示胰体增粗，内见长径约4.3cm边缘模糊的轻度延迟强化肿块，远端胰腺轻度萎缩，胰管扩张。放射学诊断：1.胰腺癌；2.胃食管吻合术后。上腹部增强MRI示胰体增粗，内见4.3cm边缘模糊的乏血供结节，远端胰腺轻度萎缩、延迟强化，胰管扩张。放射学诊断：1. 胰腺癌；2. 胃食管吻合术后。

影像科钱懿副教授：根据患者上腹部增强CT表现，考虑患者为胰腺原发恶性肿瘤可能大，转移至胰腺可能性较小。

肿瘤科焦晓栋副教授：患者有食管癌病史，尽管转移至胰腺的可能性小，但仍建议穿刺活检，病理检测进一步明确来源，以指导化疗。

胰胆外科邵成浩主任：本患者发病至今已有4月余，建议患者复查PET/CT，进一步评估胰腺癌局部进展及远处转移情况；如明确无转移，可考虑行胰体尾脾切除术，但因患者曾行食管癌根治术，胃的血供需重点保护，术中避免损伤GDA、胃网膜右动脉、胃右动脉，并做好肠道准备。

三、袁昊住院医师：
梗阻性黄疸1例

患者81岁男性，主诉皮肤巩膜黄染1月余。患者于1个月前无明显诱因出现皮肤巩膜黄染，伴皮肤瘙痒，无明显腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无呕血、黑便，无发热、寒战。在当地医院查上腹部增强CT提示“胆总管末端占位伴肝内、外胆管扩张”，Tbil 335.6umol/L，Dbil 306.9umol/L，AST 98umol/L，ALT 142umol/L。既往有高血压病史50年月，目前血压控制可。查体：皮肤巩膜黄染，腹部体征（-）。入院后查肝功能：Tbil 501.5umol/L，Dbil 262.9umol/L，AST 93umol/L，ALT 82umol/L，白蛋白30.1g/L；肾功能：肌酐130umol/L，尿素13.5mmol/L，钾2.90mmol/L；肿瘤标志物CA199 233.30U/ml，CEA 10.94ug/L，CA125 99.77U/ml；血常规、凝血功能、IgG4未见明显异常。患者入院后，行PTCD减黄治疗，并予保肝、补液、营养支持治疗。近期复查Tbil 191.8umol/L，Dbil 100.6umol/L，AST 37umol/L，ALT 30umol/L，白蛋白33.5g/L，钾4.11mol/L，肌酐111umol/L，尿素10.6mmol/L。上腹部增强CT示PTCD后，肝内胆管轻度扩张、局部少许积气，肝内外胆管扩张，部分右肝肝内胆管、胆总管内见对比剂影，所示胆管壁稍增厚强化，胆囊增大，胆囊壁增厚强化；胰腺体部见囊状无强化低密度影，长径约1cm，考虑胰腺囊肿；胰腺体尾部稍增大，伴周围渗出，考虑炎症；胰管未见明显扩张；肝门及腹膜后未见明显肿大淋巴结影。超声胃镜示胆总管末端不均匀性增厚，呈低回声改变，管腔狭窄，长约12mm，中上段胆管壁稍增厚，管腔未见明显扩张，肝门部胆管显示欠佳；胰头部主胰管直径约4mm，胰体部见一约12×13mm无回声类圆形囊性灶，囊内透声可，囊壁光整，囊腔与主胰管未见明显相通，近端主胰管未见明显扩张。内镜诊断：胆总管末端狭窄，癌可能；胆总管中上段管壁均匀性增厚，考虑炎症；胰体部囊肿。PET/CT示胆总管下段局部管壁稍增厚，FDG摄取增高，SUVmax 6.39，肿瘤可能；胰腺体尾部饱满，FDG摄取增高，SUVmax 5.13，与周围脂肪间隙较模糊，考虑为炎症。

影像科钱懿副教授：根据患者CT及PET/CT表现，考虑患者为胆总管下段癌可能大；胰腺体尾部FDG摄取增高，考虑为炎症。

肿瘤科焦晓栋副教授：本患者诊断明确，但患者血肌酐水平较高，需进一步调整控制；另外，患者年龄较大，需检查甲状腺功能，评估T3、T4及TSH水平，避免围术期出现相关危险。

胰胆外科陈丹磊副教授：本患者诊断明确，年龄较大，身体一般情况较差，肺功能能否耐受手术需进一步评估，肾功能需肾内科会诊；梗阻性黄疸方面，已行PTCD减黄，因胆汁引流量偏少，已再次DSA下调整引流管位置，但每日引流量仍为100-200ml，且患者胆红素下降较慢。

胰胆外科邵成浩主任：本患者目前一般情况较差，胆汁引流量偏少，肝功能恢复较慢，必要时请肝脏外科和消化内科会诊协助诊治；注意患者重要器官功能调整，使患者平稳度过围术期；继续减黄、保肝、补液、营养支持治疗，并再次评估麻醉及手术风险，择期手术治疗。

前期回顾

第189期病例一：胰头占位1例

病史及讨论内容详见第189期报道，经MDT讨论后，行胰十二指肠切除术，术后病理报告示胰腺导管腺癌，Ln（0/25）。

第189期病例二：梗阻性黄疸1例

病史及讨论内容详见第189期报道，经MDT讨论后，行胰十二指肠切除术，术后病理报告示十二指肠降段粘液腺癌，Ln（0/22）。

第189期病例三：胰腺占位1例

病史及讨论内容详见第189期报道，经MDT讨论后，行胰体尾脾切除术，术后病理报告示导管内乳头状粘液性肿瘤伴高级别上皮内瘤变。

第189期病例四：梗阻性黄疸1例

病史及讨论内容详见第189期报道，经MDT讨论后，行胰十二指肠切除术，术后病理报告示壶腹部腺癌，Ln（0/28）。

第189期病例五：十二指肠乳头占位1例

病史及讨论内容详见第189期报道，经MDT讨论后，行胰十二指肠切除术，术后病理报告示十二指肠乳头部腺癌，Ln（1/21）。

第189期病例六：胆囊占位1例

病史及讨论内容详见第189期报道，经MDT讨论后，行胆囊癌根治术，术后病理报告示胆囊腺癌。

会议现场

作者：冀蒙编辑：李居东

审校：陈丹磊总编：邵成浩

2024年04月15日

胰胆MDT

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