【MDT简讯No.191】上海长征医院胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会

文摘健康 2024-06-02 07:21 北京

上海长征医院

胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会

2024年05月20日（周一）下午14:00-15:30，在长征医院住院部8楼胰胆外科示教室举办了胰胆肿瘤多学科第191次研讨会，会议由胰胆外科邵成浩主任主持，与会者包括：消化内科宁北芳副教授、肿瘤科焦晓栋副教授、影像科钱懿副教授、病理科张晶副教授，以及普外科、肿瘤科、消化内科等科室的医生。此次会议共讨论胰胆外科5例病例。

病例讨论

一、张萍住院医师：
胰头占位1例

患者64岁女性，主诉体检发现上腹部胀痛不适10天余。患者10天前感上腹部胀痛不适，无恶心、呕吐，无腹泻，平时有便秘症状，无呕血、黑便，无皮肤巩膜黄染，无发热、寒战，2024-05-08在当地医院查胃镜提示“糜烂性胃炎”，肠镜提示“结肠息肉”，2024-05-09查上腹部增强MRI提示“胰头前外侧囊实性占位，肝内外胆管轻度扩张”。既往曾行腹腔镜胆囊切除术。查体：全身皮肤、巩膜无黄染，腹部体征均阴性。辅助检查：入院后查血常规、肝肾功、电解质、凝血功能、肿瘤标志物、IgG4均未见明显异常。上腹部增强CT示胰头区可见长径约1.5cm类圆形低密度影，边界不清，增强扫描可见环形强化，肝内外胆管、胰管扩张。放射学诊断：胰头区囊实性占位，恶性可能。上腹部增强MRI示胰头区可见长径约3.0cm类圆形囊实性肿块影，T1WI呈高、稍低信号，T2WI呈不均匀稍高信号影，DWI示病灶实性部分为高信号，增强扫描显示实性成分明显强化，囊性成分见边缘环形强化；肝内外胆管、胰管扩张。放射学诊断：胰头区囊实性占位，考虑囊腺癌可能。PET/CT示胰头囊实性病变伴代谢增高，SUVmax 7.70，恶性可能。

消化内科宁北芳副教授：超声胃镜检查显示，胆管轻度扩张，肝门部胆管直径约12mm，肝内胆管扩张不明显，胆囊缺如，胰头部见一囊实性占位，边界尚清，范围约29×19mm，内部回声欠均匀，可见片状强回声，后方伴声影，CDFI观察病变内部血流信号丰富，主胰管未见明显扩张。超声内镜诊断：胰头囊实性占位：SPT可能，NEN待排。

影像科钱懿副教授：根据上腹部增强CT及MRI表现，胰头肿瘤呈囊实性，囊性部分中有出血表现，SPT可能大；实性部分增强明显，似提示NEN可能大；但PET/CT提示肿瘤代谢增强明显，考虑恶性可能大。

胰胆外科陈丹磊副教授：本例患者为胰头囊实性占位，PET提示高代谢，有恶性可能，但其并不像典型胰腺导管腺癌表现，有可能是神经内分泌癌或高增值活性的神经内分泌肿瘤。有手术指征。

胰胆外科邵成浩主任：本患者胰头囊实性占位，肿瘤边界尚清，但因肿瘤长径约3cm，且代谢增高明显，恶性可能大，拟行胰十二指肠切除术治疗。

二、李云清住院医师：
胰头囊性占位1例

患者70岁男性，发现体检发现胰腺囊性占位4天余。患者于4天前体检行B超检查发现胰腺囊性占位性病变，无腹痛、背痛，无恶心、呕吐，无发热、头痛，无消瘦、乏力，无皮肤、巩膜黄染，进一步查上腹部增强CT提示胰头部囊性灶伴主胰管扩张，考虑IPMN。既往行腹腔镜胆囊切除术。查体：全身皮肤、巩膜黄染。腹部体征（-）。辅助检查：入院后查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标志物均未见明显异常。上腹部增强CT示胰头多发类圆形低密度影，大者长径约3cm，增强扫描未见明显强化，以远主胰管及肝总管扩张。MRCP示肝内胆管、左右肝管显示良好，未见明细狭窄或扩张，胰头部见多发类圆形囊性信号影，最大一枚长径约3cm，界清，其以上胆总管及主胰管继发性扩张，考虑IPMN可能大。

消化内科宁北芳副教授：超声胃镜示主乳头、副乳头开口呈开放状态，超声内镜下乳头未见明显异常，胰腺实质回声增粗，主胰管全程扩张，以胰头为著，最宽处直径约8.3mm，胰头近胰颈见一囊性无回声病变，边界清，范围约23×29mm，囊壁尚光整，囊内透声可，病变似与胰管相通，胆管未见明显扩张，内部未见明显异常回声。

影像科钱懿副教授：根据患者上腹部增强CT、MRCP表现，考虑患者为混合型IPMN可能大。

病理科张晶副教授：本患者可进一步行经超声胃镜胰腺囊液穿刺细胞学检测，以进一步明确是否有恶变的高危因素。

胰胆外科邵成浩主任：本患者诊断明确，考虑为胰腺混合型IPMN，并且胰头多发囊性病病变，体积较大，根据国内2015年胰腺囊性疾病诊治指南，符合手术指征，拟行胰十二指肠切除术治疗。

三、侍力刚主治医师：
胰腺囊性占位1例

患者64岁男性，主诉体检发现胰管扩张1周余。患者于1周前体检查上腹部增强CT提示“胰腺囊性灶并胰管扩张，IPMN可能”，查MRCP“胰管明显扩张并胰腺实质萎缩，IPMN可能”。患者无明显腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无腹泻、便秘，无皮肤巩膜黄染。查体：皮肤巩膜无黄染，腹部体征（-）。入院后查血常规、肝肾功、电解质、凝血功能、肿瘤标志物、IgG4未见明显异常。上腹部增强CT示胰腺体积较小，胰腺头颈体部可见一类圆形低密度影，增强扫描无强化，其旁胰管扩张，胆管无扩张。PET/CT示胰腺萎缩，胰管明显扩张，未见明确肿瘤性病变。

影像科钱懿副教授：根据患者CT表现，考虑为主胰管型IPMN，并可见主胰管内有多发的壁结节，局部增强明显。

消化内科宁北芳副教授：超声胃镜示十二指肠乳头形态大致正常，胆管未见明显异常，内部未见明显异常回声，胰腺实质增粗，主胰管全程扩张，以胰头部为著，胰头近胰颈处主胰管直径约16mm，主胰管管壁增厚，胰头近胰颈及胰颈部主胰管内见多发形态不规则高回声结节，直径约7-9.6mm，胰腺体尾部萎缩明显，考虑为MD-IPMN。

胰胆外科邵成浩主任：本患者诊断明确，考虑为主胰管型IPMN，并有多发壁结节，主胰管扩张明显，符合手术指征，因结节主要位于胰头颈体，拟行胰十二指肠术，备全胰切除术。

四、张徐宏住院医师：
胰腺NEN伴肝转移1例

患者61岁女性，主诉右上腹不适1年余。患者于1年前无明显诱因出现右上腹不适感，偶有疼痛感，未给子重视。近半年来患者发现中上腹有一包块，且逐渐增大，遂于2024-4-12在当地医院行上腹部MRI检查示“肝脏左右叶可见多个大小不等结节、块状异常信号，中央可见长T1、长T2信号区，大者约68*49mm，增强扫描病灶动脉期周边明显强化，延迟期其内呈轻度渐进性强化”，穿刺活检病理报告示“浸润性/转移性神经内分泌肿瘤，伴坏死，倾向转移性，Ki67 10%+”。查体：全身皮肤、巩膜无黄染，腹部体征（-）。辅助检查：入院后查肿瘤标志物NSE 90.6ug/L，CA153 ＞300.00U/ml，血常规、肝肾功、电解质、凝血功能、IgG4均未见明显异常。上腹部增强CT示肝内见多发类圆形低密度影，大者长径约6.8cm，增强扫描呈明显不均匀强化，胰腺体尾部见一长径约2.7cm软组织密度肿块，增强扫描呈不均匀较明显强化。Ga68-PET/CT提示肝脏多发病灶，Ga68放射性摄取异常增高，较大的摄取范围约7.6×6.1cm，SUVmax 32.2；胰尾部病灶Ga68放射性摄取异常增高，摄取范围约3.3×2.2cm，SUVmax 15.6；胰周多发淋巴结Ga68放射性摄取异常增高，SUVmax 6.4；胸4椎体右侧横突、右侧第5前肋及腰5椎体见骨质密度增高灶，Ga68放射性摄取异常增高，SUVmax 21.0。F18-PET/CT提示肝脏多发病灶，F18放射性摄取异常增高，部分呈融合趋势，较大者约6.7×5.9cm，SUVmax 15.1；胰尾部病灶F18放射性摄取不均匀异常增高，摄取较大截面约2.3×1.8cm，SUVmax 8.9；胰周多发淋巴结F18放射性摄取异常增高，SUVmax 1.8；胸4椎体右侧横突、右侧第5前肋及腰5椎体见骨质密度增高灶，F18放射性摄取未见异常增高。

影像科钱懿副教授：根据上腹部增强CT及PET/CT表现符合胰腺神经内分泌肿瘤伴肝脏、骨多发转移，肝转移负荷较大，胰腺病灶及肝转移灶动脉期呈环形不均匀强化。

病理科张晶副教授：本患者外院肝穿刺活检提示Ki67 10%+，因神经内分泌肿瘤异质性明显，一次穿刺未必能充分反应患者真实的肿瘤增殖水平，建议胰腺病灶再行穿刺活检，肝脏可多个病灶再次穿刺活检，进一步评估；在治疗中，也需根据肿瘤增殖情况，再拟定方案。

肿瘤科焦晓栋副教授：本患者目前肿瘤多发转移，特别是肝脏转移负荷较大，需针对肝脏行TAE治疗，因患者全肝弥漫性转移，属于III型肝转移，TAE栓塞时需按左右肝分次进行，避免影响肝脏血供和肝功能恢复。

胰胆外科邵成浩主任：本患者诊断明确，为胰腺神经内分泌肿瘤伴肝脏、骨多发转移，目前无法行手术减瘤治疗，需系统性药物治疗+局部TAE治疗。药物治疗方面可考虑先行善龙治疗，但患者肿瘤负荷较大，且F18代谢增高明显，有可能Ki67 10%+的病理诊断是低估的，患者有可能已达G3 NET，尚需进一步穿刺活检病理明确，治疗上可考虑予CapTem方案化疗，或予索凡替尼治疗，抗肿瘤增殖效果更强。

五、张徐宏住院医师：
胰尾占位1例

患者49岁女性，主诉中腹部疼痛3天。患者于3天前无明显诱因出现中腹部疼痛，疼痛呈持续性，自行服用止痛药后疼痛稍缓解，于当地医院查上腹部增强CT示“胰腺尾部占位可能”。患者无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无呕血、黑便，无发热、寒战。查体：全身皮肤、巩膜无黄染，腹部体征（-）。辅助检查：入院后查血常规、肝肾功、电解质、凝血功能、肿瘤标志物均未见明显异常。上腹部增强CT示胰腺体尾区可见一长径约1cm的高低混杂密度影，增强扫描呈不均匀较明显强化，周围可见少量积液影，其局部与脾及分界欠清。上腹部增强MRI示胰尾区可见一大小约4.2×3.6cm的高低混杂信号影，增强扫描无明细强化，周围间隙模糊，肾前、脾周可见片状异常信号，T1WI呈高低混杂信号，T2WI呈低信号，其局部与脾分界欠清，邻近脾动脉形态欠光整，考虑积液伴出血。

消化内科宁北芳副教授：超声胃镜示胰尾见一囊实性占位，边界清，范围约45×41mm，囊内实性部分回声欠均匀，可见片状等回声及低回声团，随动脉搏动可移动，病变紧贴脾动静脉，CDFI观察内部未见明显血流信号，考虑为SPT可能大。

影像科钱懿副教授：根据上腹部增强CT及MRI表现，考虑SPT可能，并且患者入院后复查CT与外院CT比较，胰尾肿瘤周围有出血表现，更进一步支持SPT诊断。

胰胆外科邵成浩主任：本患者考虑SPT可能大，入院后复查血红蛋白下降明显，证明确实有肿瘤破裂腹腔出血可能，注意生命体征监测，拟近期尽快行胰体尾脾切除术治疗。

前期回顾

第190期病例一：胰头占位1例

病史及讨论内容详见第190期报道，经MDT讨论后，暂不需手术治疗，可继续随访观察。

第190期病例二：胰体占位1例

病史及讨论内容详见第190期报道，经MDT讨论后，行胰体癌根治术+部分横结肠切除术，术后病理报告示胰腺腺鳞癌，Ln（0/6）。

第190期病例三：梗阻性黄疸1例

病史及讨论内容详见第190期报道，经MDT讨论后，继续减黄、保肝、补液、营养支持治疗，并再次评估麻醉及手术风险，择期手术治疗。

会议现场

作者：冀蒙编辑：李居东

审校：陈丹磊总编：邵成浩

2024年05月20日

胰胆MDT

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