11月27日，国家医保局发文，提到正在“谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算以及其他有关支持政策，促进商保市场与基本医保形成积极正向的良性互动”。
更早之前，11月7日，国家医保局召开医保平台数据赋能商业健康保险发展座谈会，邀请中国人寿、中国人保、太平洋人寿、招商信诺人寿等十家机构参加。
商保机构负责人交流了全国统一医保系统平台和大数据赋能商业健康保险发展存在的问题障碍，讨论了赋能场景、业务需求、路径方式、保障条件等相关内容。
再前一段时间的保险业国十条3.0，也提到了推动行业数据共享，探索医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息交互。
那么，加强医保与商保的紧密联系，是如何能实现消费者、医保和商保三者共赢的？
现在，如果有朋友既有基本医保又购买了商业健康险，在报销医疗费用的时候，首先必须先在医院办理医保结算，然后自己先垫付其余费用，再复印病历、整理票据，拿到保险公司提交理赔申请，等待审核通过后，才能完成商保报销。
而这个审核环节，费时费力，通常需要数天甚至更长，赔付款才会达到账上。
对于消费者来说，整个理赔体验并不十分友好。
首先，需要先垫付医疗费。
其次，看病涉及理赔材料相当之多，病历、化验单、发票，住院小结等等。
有些时候可以用电子版，有些时候还得打印出来。
稍有不慎，缺少某个材料或者材料有问题，不仅影响理赔进度，还有可能因为材料提交不及时影响最终理赔。
而对于保险公司来说，核赔既不容易也有不少调查成本。
保险公司并不完全掌握被保险人的就医真实情况以及理赔情况，为了避免骗保，就需要进行调查，但调查需要付出成本。
尽管没有公开数据，但我粗略估计，直接和间接的理赔费用可以是赔付的1%~3%。
比如一个50万保额的重疾理赔，成本可能要大几千到一万多。
这都影响着公司的利润。
因此，对于一些普通的小额赔付，保险公司可能就不特别调查了。
有些公司会设置一些前置判断条件，依据轻重缓急，来决定核赔的流程(triage)。
之前联合健康CEO惨遭枪杀，也和公司运用AI工具进行理赔，据赔率较高有关。
如果有了医保数据赋能，很多调查就可以依托医保信息平台进行。
医保局的信息平台有多牛呢？
它汇集了全国 13.3 亿参保人、114 万家定点医疗机构和药店、1.7 万家药企、37.6 万个药品耗材的信息，每年大概有 3 万亿元、100 亿人次的医保费用收支和结算。
不管是体检、买药，还是看病，只要刷了医保卡，相关记录基本都能查到。
而如果能实现医保和商保的一站式同步结算，依托医保部门联网结算系统，通过数据的接入和互通，消费者无需再垫付，看完病，先结算医保报销部分，再结算商保报销部分，最后再自付自费部分。
也不用再跑腿准备理赔材料，保险公司实时完成理赔，多退少补，实现看病“最多只跑一次”，极大提升就医便利度。
保险公司也不用耗费精力查看票据，不用专人负责，自动完成核赔，极大降低了经营成本。
打通医保数据，实现一站式同步结算，不仅仅能够提升理赔体验和降低核赔成本，更重要的是能够提升定价的精确性和影响核保逻辑。
经常有朋友会问，保险公司在投保的时候没有拒保是否就意味着未来合同范围内的理赔就不会出现问题？
实际情况是，保险公司一般不会在投保阶段调查被保险人的就医检查记录等，而是在理赔阶段才调查。
本质上还是因为调查有成本。
那么保险公司怎么在投保阶段控制风险呢？
核保基于最大诚信原则，也就是要求投保人/被保险人主动告知身体情况，也就是健康告知。
不满足健康告知里的条件，有些保险公司会要求人工核保，会要被保险人的一些病历、体检报告等信息，来判断能否承保。
智能核保的话，被保险人通过一系列问卷问题，基于系统判断，得到自己能否投保的结论。
尽管有健康告知这个流程，被保险人还是有可能因为有意或无意违反健康告知规定，在未来的理赔环节埋雷。
如果能够打通医保数据，那么就能更加精确判断被保险人能否满足投保要求，也容易避免未来的理赔纠纷。
也许真的能做到“能买上就能赔上”。
同样的，有了更多数据和信息，就可以更精确和有针对性地进行定价。
产品的赔付有些来自于自然发生率带来的成本，比如死亡率、发病率等，有些来自于逆选择风险或道德风险，也就是可能被保险人身体不符合投保要求，但是却隐瞒或者忽略了某些健康问题还投保了。
后者的不确定性越高，定价就得更保守，产品就得加价。
信息越透明，成本总是越低。
而且有些产品的设计上，如果可以更好的利用医保数据，扩展例如带病体、癌症复发险等产品的责任，对于未来商业健康险多样化的发展都有所帮助。
支付宝近期推出的商保码，就是对医保+商保一站式同步结算的最新尝试。
商保码作为新的商保支付方式，目前覆盖了泰康在线、众安在线旗下的部分百万医疗险，未来预期将覆盖更多保险机构及险种。
用户投保了这些医疗险后，会生成一个专属的商报支付二维码。
在完成就医后，先使用支付宝中的医保码进行医保支付，然后再刷商保码进行医保垫付。
费用垫付之后会形成账单，平台也会有相应的待还款提醒。
被保险人可以在出院一周内提交保险理赔申请材料（包括住院期间发票、检验检查报告、出院小结、住院病历等保险理赔资料）。
保险公司也会尽快处理提交的理赔报销材料，并计算出来本次应该赔付多少金额。
如果赔付金额大于垫付金额，那么差额部分会还给用户，如果赔付金额小于垫付金额，则需要用户还款差额部分。
尽管目前支付宝上的商保码还不是在打通了医保信息系统上的直接赔付模式，而是垫付功能，但这种先刷医保码再刷商保码的模式，极大提升了就医和理赔体验，让我们体会到了未来医保+商保一站式同步结算的巨大想象空间。
过去我们研究行业的发展和改革，经常要对标海外发达国家的经验。
渐渐地，我们发现在很多方面，已经没有太多可以借鉴的。
我们已经处在了改革的最前沿。
新能源是如此，移动支付亦是如此，相信未来医保+商保一站式同步结算也是一样。
就像是现在我们习以为常、随处可见的二维码支付，未来商保的结算可能就会是，掏出手机，扫个码就能完事儿。
