不久之前，国家医保局刚刚公布了《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》。随即，国务院又发布了《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，再次提出了一系列针对医保的改革措施。
长期以来，医保基金面临着较大的收支压力。那么，和过去几年相比，2023年医保基金收支又有什么样的变化？
医保支出大涨
医保基金的收入和支出一直保持着持续增长的趋势。2023年是最近5年医保支出增速最快的一年，增幅超过收入的增长，同时当年结余也较往年有所下降。
2021年，因疫情防控常态化后就诊人次恢复和新冠病毒疫苗及接种费用保障支出增加，医保支出增速较快。2023年，摆脱疫情防控影响后，医疗需求强势复苏，就诊人数也有所增长。2017年因为统计口径新增了新农合，导致收入和支出增速均较快。整体上，过去医保支出都能保持两位数以上的增长。
医保支出的增加和医保使用的频次增加有关。2023年，职工和居民医疗保险使用人次增加了20%左右，是过去几年的较高水平。尤其是普通门急诊的使用频次增加较快。
此外，医保待遇水平的提高也增加了医保支出。
医保报销范围不断扩大，包括扩大药品报销品种、增加特定慢性疾病的门诊报销目录、扩大门诊统筹资金的报销范围、通过医保谈判增加大批创新药进入医保可报销目录等，参保人的实际待遇在快速提高。
住院率飙升
飙升的住院率也加重了医保资金支出的负担。2023年，无论是职工还是城乡居民医保，住院率均突破20%，而这个比例在2022年还分别只有17.6%和16.3%。
次均住院费用在多年上涨的趋势后于2023年出现了下降，可能归因于DRG的实施以及放开门诊统筹账户报销的政策安排。
据OECD公布的数据，2010年~2019年全球OECD国家（30个）的住院率平均为14%，目前中国的住院率不仅高于大部分发达国家，也高于很多发展中国家。
医院床位数的增加和住院率的提高息息相关。我国的人均床位数也已经超过OECD国家的平均水平。曾有学者研究发现，医疗机构人均床位数每增加1张床，职工医保住院率与居民医保住院率分别会增长11.6%和5.67%，而过去仅仅6年时间内，我国医疗机构就增加了233.95万张病床。
近几年，出于城市扩张和补齐公共卫生短板的需要，我国医院建设进入增长期，医院扩张也从单体医院增加床位，到本地新建院区，再到大医院在全国跨市跨省建分院。在面对医保控费和各项改革的挑战下，医院的收入和利润空间受到较大的挤压。多收病人，提高住院率，是增加医院收入的一项简单有效的办法。
在不同人群的住院率中，职工医保退休人员的住院率长期维持在一个较高的水平。2023年退休人员住院率为49.02%，明显超过在职员工住院率（11.93%），且比2022年水平（38.6%）有显著提升。随着人口老龄化和退休潮的到来，退休人员住院比例将持续上升，推动整体住院率上涨，这对医保资金支出也造成较大的压力。
异地就医激增
医疗资源分布不均，外出务工，人口流动都使得异地就医行为变得越来越普遍。具体的体现，便是2023年异地就医人次和费用激增，就医人次较2022年增加了119.8%，就医费用增加了36.3%，和2018年相比更是翻了一倍不止。这里异地就医既包括省内异地就医也包括省外异地就医。
参保人数缩水
医保基金收入增速低于支出增速，部分来自于参保人数增速放缓。
整体上，职工医保参保人数逐年上升，但增速在最近几年有所下降。居民医保参保人数在2018年达到高峰后连续下滑。
过去一段时间出现过许多有关参保人数下降、年轻人不愿再交社保等相关报道。但为什么参保人数会下降？
参保费用的逐年上涨是影响参保意愿的重要因素。与2003年“新农合”建立时10元/人的缴费标准相比，目前380元/人的居民医保费用缴费标准增长较快。
除此之外，国家医保局也提到一些其他原因：部分原来参加居民医保的群众转为参加职工医保，基本医保参保数据呈现“居民降、职工增”的趋势；剔除重复参保的因素，尤其是异地就医直接结算帮助减少群众重复参保的情况。
居民医保2023年的筹资标准为1020元/人，其中财政补助不低于640元/人，是筹资的大头，个人缴费标准380元，是筹资的小头。考虑到城乡居民医保的缴费水平较低且主要依赖于财政补贴，这部分收支压力未来要远大于职工医保。
对于职工医保，尽管参保人数在增加，但是可以看出来在职退休比在逐年下降，老龄化和退休潮对医保资金未来的收入将造成较大的压力。
职工医保中，区分企业、机关事业、灵活就业等的参保人群中，灵活就业人数增加较快。
开源节流“组合拳”
为应对医疗费用的持续高速增长以及医保基金的支付压力，国家医保局提出了一系列开源节流的“组合拳”，即《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》。影响最大的有四个规定：
放开参保地限制
特大城市、超大城市，落实持居住证参保，推动外地户籍中小学生、学龄前儿童，在常住地参加居民医保。
超大城市，推动灵活就业人员、农民工、新就业形态人员，在就业地参加职工医保。
鼓励大学生，在学籍地参加居民医保。
不同参保地区的待遇水平有所差异。放开参保地限制，更加符合人口流动的趋势，能够鼓励更多人群参保，也更好匹配目前激增的异地就医情况。
个人账户亲属可用
职工医保个人账户，可用于支付参保人员近亲属参加居民医保的个人缴费及已参保的近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人自付医药费用。
职工医保个人账户的共济范围，由原本的父母、配偶、子女等直系家庭成员扩大到了近亲属，这就意味着年轻人可以用医保个人账户支付爷爷、奶奶买药看病的费用，或者为家人的居民医保缴费。
医保局计划于今年年底之前，将共济范围扩大到省内的跨统筹地区使用，明年加快推进跨省共济。
扩大个人账户的使用范围，整体上提高医保资金的使用效率，一定程度缓解统筹账户的支出压力。
连续参保激励和基金零报销激励
连续参保激励：自2025年起，连续参加居民医保满4年，之后每连续参保1年，可享受连续参保激励，每年可提高大病保险最高支付限额不低于1000元。如果中断参保，连续参保积累年限自动清零。再参加居民医保时，年限需要重新计算。但前期积累的奖励额度继续保留。
基金零报销激励：自2025年起，参加居民医保的群众，如果当年没有使用过包括门诊、住院等医保基金报销，在下一年度，就可以提高城乡居民大病保险的最高支付限额，每年提高不低于1000元。如果当年发生了大病保险报销并使用了奖励额度，积累的奖励额度就会清零，下一年度重新计算。
上述两项激励：累计提高额度最高可以达到所在统筹地区大病保险最高支付限额的20%。
国家医保局在调研过程中提到，各地反映最多的问题，就是很多健康状况比较好的人，特别是年轻人，认为自己没有必要参加居民医保。不少人抱有侥幸心理，认为自己不会生病，参保就等于白交钱，因此不再交费。
本次规定提出的这两项激励措施，借鉴了商业保险中的健康险或车险的理赔和激励机制，鼓励大家持续参保，目的还是为了提升参保人数进而提高医保资金收入。
按照激励措施，只要连续参保、基金零报销，大病医保的保额会一直增加下去，直到最高支付限额的20%为止。
本次新增两项激励措施着重在大病医保，主要关注在保障大病产生的高额医疗支出上，同时也是考虑到医保基金的承受能力。
设置等待期
自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月。
未连续参保的，每多断保1年，原则上在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月。
参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期。
连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。待遇等待期间不能享受医保报销。
相比激励机制，设置等待期这样的约束机制，对很多人的触动可能更大。也就是断保再参保，不能立马使用医保看病了，需要等上几个月，断缴的时间越长，等待期越长，避免生病后再投保的投机行为。
最后
2023年医保资金支出快速上涨，使得医保资金长期面临较大的支付压力。
最新的几项改革组合拳，是对医保资金变化趋势的响应。
这体现了医保的本质，更像是一个“保险”，而不是一项“福利”。
