上周，美国联合健康集团旗下保险公司的CEO布莱恩·汤普森（Brian Thompson）在上班路上被人当街射杀，胸部中枪，不治身亡。
本周一，26岁的嫌疑人Luigi Mangione落网，并迅速成为美国网友口中的“全民英雄”，“钢铁侠”。
可以说， Mangione拿了美强惨剧本。
Mangione毕业于宾夕法尼亚大学计算机科学专业，私立高中毕业，成绩第一。曾在斯坦福担任科研项目的主要顾问。
祖父母是房地产开发商，家族在马里兰州颇有威望，拥有两个高尔夫俱乐部，养老院，巴尔的摩广播电台。
是什么让这样一位人生赢家铤而走险？
在Mangione被捕时，警方发现了他的一封手写信，信里讲述了他的母亲患病，并被高昂的治疗费用压垮的经过。他说：美国拥有“世界上最贵的医疗保健系统”。
每一次治疗都需要向联合健康申请，而预授权需要几周甚至几个月。
他的母亲只能在痛苦里等待，同时理赔的过程非常漫长，曲折。
他认为联合健康应该为此负责，为了全国人民的健康福祉，他要向联合健康宣战。
这封信证实了Mangione对联合健康和其他健康保险公司的不满是他的主要动机。
在汤普森枪击事件发生后，多家大型健康保险公司开始加强对其公司高管的安全保护。
一时间美国商业医疗体系和联合健康公司又被推上了风口浪尖。
很多民众甚至发表了冷嘲热讽、幸灾乐祸的评论，以发泄对医疗保险公司拒绝理赔，以及对该行业贪婪的愤怒。
比如联合健康的官号在脸书上发声明公布Thompson的死讯，结果7.4万人点了“哈哈大笑”的表情。
“不好意思，联合健康的CEO，我本来是想表达同情的，可惜同情需要‘事先授权’，我只能抱歉地通知您，发往您的同情被拒绝了。”
“不管怎样，Brain Thompson都仍然是人，有他的妻子和孩子。”
“呵呵，说得好像因为他拒保而死的那些人没有一样。”
联合健康到底做了什么，这么招人恨？
在CEO的遇害现场发现的子弹上写着delay, defy和depose三个词。
这呼应了一本批评美国保险公司拒赔策略的书《拖延、拒赔、辩护》（Delay, Deny, Defend）。
联合健康最为人诟病的就是超高保险拒赔率。
据财务分析网址ValuePenguin的统计，在in-network（也就是机构医疗服务网络内）的理赔中，行业平均拒赔率是16%，而联合健康的拒赔率是32%，排名行业第一。
常见几大拒赔原因就包括未获得预授权、治疗医生不属于保险计划范围、账单代码有问题、提交索赔申请太慢等等。（来自Experian Health调研）
很多保险计划需要在看病或检查前获得保险公司或者服务机构的预授权才能去，否则保险公司就有可能不赔。
预授权审核常常旷日持久，拖延患者的病情。
根据美国临床肿瘤学会 (ASCO)的调查，52%的成员机构雇佣了超过两人的专门员工负责预授权这块工作。
47%的成员机构每周在预授权上就要浪费超过40个小时。
42%的成员机构表示，至少有因为预授权导致超过1个工作日的治疗延误。
90%以上的治疗延误、影像检查延误、不得不使用非最优的治疗方案，甚至有36%的导致了死亡...
这就是第二宗罪，拖延。
美国的看病效率，相信很多当地的朋友都很有发言权。
甚至有旅美的华人朋友专门打飞的回中国看病，因为实在拖不起了。
另一件让人诟病的就是联合健康利用AI算法拒赔。
2023年11月的时候，在一起集体诉讼中，联合健康保险被指控使用有缺陷的人工智能算法，拒绝Medicare Advantage老年患者的护理服务索赔。
联合健康使用了一个叫做“nH预测”的人工智能模型来估算病人需要多少后期护理量。
据诉讼称，该模型的错误率高达90%。而这些错误的人工智能决策，会推翻了医生的诊断结论。
然而根据该司前员工安柏·林奇（Amber Lynch）的说法，AI在很多方面是考虑不足的，比如说它并不能预测医疗并发症，也不可能预测在疗养院里发生的事。
联合健康巧妙地利用很多患者身体状况不佳、缺乏知识且缺乏资源，无法对这些错误决策提出上诉，实现拒赔。
即使上诉，联合健康也会利用自身的资源积极为自己辩护，让苦主对簿公堂也讨不到好处。
这就是第三宗罪辩护。
美国的医疗体制发展一直存在着许多问题，但想要简单概括并不是非常容易。
借用《美国医疗的社会变迁》这本书的一句话来总结，那就是：
“美国医疗同时是美国成就和挫败的象征—在科学和专业上取得了惊人的成就，在组织和政治上则令人沮丧。”
美国是世界上医疗费用支出最大的国家，但美国人并没有享受到这份高投入带来的健康成果。
据美国“联邦基金会”的最新调查《镜鉴2024：失效的美国医疗系统》，美国花了最多的钱，却获得了最差的医疗服务，且居民患病率更高，整体表现在发达国家中排名靠后。
美国的公共医保系统覆盖面相对较窄，只包括少数弱势群体。
大多数人的医疗支出需要依赖商业保险支付。美国医保系统内的Medicare（医疗照顾）和Medicaid（医疗救助），仅针对65岁以上老人，残疾人、儿童、低收入人群，整体覆盖人群仅有30%。
其余70%美国青壮年则需要自行解决医保问题，通常的方式是购买商业医疗保险。
美国保险公司“国际公民保险”统计，在美国叫一次救护车，最低费用是400美元，最高超1200美元。
因为费用畸高，1名33岁美国公民曾向媒体控诉，自己去医院看个病毒性感冒，就收到了1000美元账单。
2023年盖洛普民意调查显示，81%的美国人对他们的医疗保健成本感到不满意，创下16年来的最高水平。
当然，美国人也意识到医疗体制的问题，医疗改革也成为了常见的党派施政纲领议题之一。
美国的医疗制度改革可以追溯到20世纪初，期间政策反复，难以推进。
最近的一次大规模改革，就是2009年奥巴马上台后推行的《平价医疗法案》。
借助金融危机扩张政府权力，这个法案推出了一系列措施，包括扩大医疗补助范围、增加医疗补助金额、监管私人医保和强制企业为员工购买保险等。
该时期也成为美国最接近全民医保的时期。
但是奥巴马医改让中高收入阶层税费支出大幅提升，也让工会认为破坏了与雇主商定的员工医保福利。
共和党认为改医保方案有损市场秩序和推高政府赤字，所以在特朗普2016年上台后，就用行政命令限制奥巴马医改政策的推行。
整体上，民主党试图扩大政府对医保体系的干预，扩大公共医保的覆盖面，而共和党则主张以市场为主导。
两党的交替执政、党派斗争以及利益集团的游说，导致了医保改革进程的反复，严重拖累了行政效率，使得医疗改革成为政治斗争的牺牲品。
美国的医疗费用如此高昂，核心在于医疗市场的私有化。
医院行业是美国的一个强势利益集团，拥有强大的政府游说能力，一直能够成功瓦解各种试图控制医院费用的政策努力。
因为掌握着强大的议价能力，也能够向保险公司索要高昂的医疗服务价格。
而且高额的医疗费用支出，代表着大量的医疗研发投入，大型医疗设备、新型医疗耗材、创新药品更易于运用在医疗行为中，进一步推高医疗服务价格。
此外，医师的收费水平也非常高，是总医疗费用中第二大支出，也因此让美国医师收入全球第一。
美国医师协会通过抬高医师准入门槛控制了医生数量，形成了职业垄断格局，形成并维持了美国医生的高收费和高收入水平。
这又进一步造成美国医疗费用畸高，为之赔付的保险变得更加难以承受，形成恶性循环。
另一方面，美国医疗体系中也充斥着过度检测、过度诊断和过度治疗，这些不仅增加了患者经济负担，也浪费了巨大资源。
比如在社区进行掠夺性筛查，增加不必要的诊疗流程。
对于保险公司来说，在缺乏同医院之间议价的能力下，为追求利润最大化，也会想方设法把那些危险群体排除出去，如老年人或者化工厂上班工人，他们容易生病想买医疗保险，私人保险公司就百般刁难，收很高保险费让你买不起，或者通过各种原因拒绝正常理赔，如“实验性诊治”、“未在指定医院”、“叫救护车前未经批准”、“使用为推广治疗技术”和“先天性问题”等。
联合健康的发展路径，就是通过不断的收购HMOs、健康计划，快速扩张自身的服务网络，积累高壁垒的医疗资源，形成医药险的闭环。
而这样的闭环，让联合健康不断做大做强。
本应该是通过资源整合提升经营效率的成果，最终成为了通过拒赔扩大整个集团利润的手段，也难怪社交媒体上尽是对联合健康的声讨。
看似偶然事件的刺杀事件，实际上是美式医患矛盾的必然结果。
有人说美国的医疗体系困境，就是四个人打麻将，政府要求低投入，病人要求低收费、医生要求高收入、保险医药公司要求高利润。
打完一圈发现，医生和保险医药公司都胡牌了，只有政府和病人是输家。
