前几天，有朋友转我xhs的一篇关于高端医疗险续保被拒的经历，问我是不是保险公司资金或管理出问题了。实际上，这不是个例，这款高端医疗险产品的调整，也引发互联网上的一些热议。
故事背景是一位客户给自家孩子投保了高端医疗险，选的是门诊无免赔额版本，过去1年多的时间内理赔没有异常，但就在最近要续保前，保险公司告知无法续保原来的产品了。
这个客户交了2年保费，第一年大人和小孩加在一起保费4万左右，第二年孩子交费快2万，共计6万左右。这个产品门诊一年就医次数上限是45次，客户一年便就诊了30多次，两年累计理赔了15万左右。
客户被告知无法续保的大致原因是看门诊的次数过多，赔付金额过高。对于无法续保，客户当然不太满意，觉得自己是在合同范围内正常行使自己的权利。
那么保险公司不愿续保的原因到底是什么？
赔穿了
这几年选择中高端医疗险的朋友越来越多了，但是赔付率也在不断上升。尤其是新冠疫情后，大家的身体情况普遍觉得没有之前好了，再加上去年底开始的支原体、呼吸道疾病的高发，医院尤其是儿科门诊的就诊量急剧上升，医疗资源短期内非常紧张。选择和使用中高端医疗险的比例也就多了起来，尤其是给孩子投保的中高端医疗险。
对于这家公司来说，给儿童投保的门诊版高端医疗险赔付率一定也是上升很多的。不仅这家公司，其他常见的少儿高端医疗险在今年也通过涨价、调整责任等方式，对赔付率风险进行管控。
对于案例中提到的客户，收6万保费，赔了15万，赔付率大概是15/6=250%。如果看公司整体的综合赔付率，过去几年的赔付率在20%多到30%多。不过，保险公司对于赔付率风险的管理更多是在产品层面，而不是逐单去看赔付率的。这款高端医疗险带门诊计划的赔付率应该很高。
过度就医、骗保
除了赔付率上升，过度医疗和骗保也是让赔付成本上升的一个重要因素。
虽说高端医疗险能去公立医院的特需部或国际部，但是去这些地方看病的人也不少，有时排队也排不上，一些私立医院更方便一些。但是不在公立医院体系内，管理就没有那么到位。有些代理人分享过一些情况：
“中医门诊把家人治疗项目放在客户名下骗保。”
“做的是医美项目，医院开出来的诊断是皮肤病或皮肤过敏。”
“客户同一天去不同昂贵医院门诊。”
“有代理人入股医疗机构，联合医疗结构骗保。”等等
而过度就医不容易界定，涉及的原因很多，可以是患者过于担心身体做过多的检查，也可以是医院收费过高、开出不必要的检查或药品等等。
底层逻辑
门诊就诊次数高、赔付金额高的客户当中，一定也有就医行为正常的客户。比如孩子就是容易生病，可能去趟医院要挂两个不同的科室，再复查个一两遍，就已经好几次了。一年内生个几次病。几十次的就诊也不是不可能，至少这些客户没有主动过度就医的意愿。
而有些骗保行为，比如入股医疗机构，组织投保多份带门诊责任的医疗险，联合医院，每单赔付几十万的，可以通过调查取证移交司法机关。但是很多情况下，无论是骗保还是过度就医，想要取证或者核实就医行为的合理性是很难的，不大现实，成本也很高。
大数法则还是健康险产品的底层逻辑。投保人群数量越多，赔付率的经验越稳定。也就意味着大家需要共同分担医疗成本。有一群人因为非正常原因赔付高了，带来保费价格的提升或者原有计划不能正常存在的话，正常就医的人群得为其买单，否则就得公司贴钱。
而要让医疗险产品长期稳定运营，则必须避免薅保险公司羊毛的行为，风控手段是必要的。
保险公司应对
这家保险公司自5月1日起对2022版产品保单责任及价格做了一定调整，主要包括：
部分过渡至赔付条件更严格的2024版
过去一个保单年度，门急诊使用超过10次的，次年只能续保至2024版，在2024版费率水平上再增加25%。若再过一年门诊出险小于10次，可以继续沿用2022版费率续保。而对于只投保住院计划或者门诊使用次数没有超过10次的客户，还是可以沿用原有计划续保。
2022版产品45次门诊全额赔付，而2024版增加了对私立医院的门诊赔付比例限制。10次以内全额赔付、11至20次赔付70%、20次以上赔付50%。而2024版带门诊的计划，相较于2022版，0-6岁基础费率上涨15%，7岁以上基础费率上涨6%。
既涨价又限赔付，引起许多客户的不满。毕竟这款产品一直没有涨价，买的时候就看重的是“门诊无限制的就医自由”。现在的调整给客户心理上造成了较大落差。
但是如果不对门诊类责任做任何限制的话（45次赔付上限还是不够的），赔付风险是很大的。很多公司的产品要么设置了自付比例，要么限制门诊保额，来控制成本以及限制过度就医行为。
而费率长期不调整也不完全是好事。相对频繁一点的价格调整，一方面可以避免一次性大幅度的涨价对客户留存造成的影响，另一方面客户也能更好体会到涨价的必要性。
公司的涨价和责任调整一定有其背后的考虑，但也许会有更好的做法。
调整昂贵医院列表
无论是2022版还是2024版，部分私立医院被归入昂贵医院列表，意味着原来选的是非昂贵医院计划的人去不了之前能去的医院了。2024年5月1日起适用的昂贵医院列表中，调出了北京和睦家京北妇儿医院、曜影医疗昂贵医院，新增北京怡德医院、北京新德恒门诊部、北京天坛普华医院、北京善方医院、上海东方联合医院/上海东方国际医院，以及优仕美地医疗集团（包括上海优仕美地巨富里医院、上海优仕美地医疗）等。
昂贵医院的医疗费用水平较高，保险公司通过调整昂贵医院列表，控制医疗费用成本。但很多保险公司如果要把某个医院调整为昂贵医院，一般会在产品升级或者续保时进行，在原有计划下“一刀切”调整，在使用过程中调整医院范围，对于很多客户来说体验并不好。
增加少儿续保条件
对于7岁以下的儿童，过去不能单独投保，需要父母一方和孩子投保同一款方案。但是续保没有要求，因此很多家长第二年就不续了，由于第一年很少会用到，一定程度上相当于第一年花更高的保费进行投保少儿高端医疗险。现在，7岁以下的儿童续保时需要父母一方也投保了同款方案（即如果儿童是带门诊的计划，家长也得是带门诊的计划）。
大人和小孩绑定本质上不是从客户的需求出发的产品设计，这造成了一些家长首年购买后不再续保的奇怪现象。
少儿高端医疗险过去很少有能单独购买的，现在市场上越来越多这类型产品。这家公司今年也推出了少儿可以单独购买的高端医疗险。不过对于现有产品，如果还希望儿童能够续保，条件则变严苛了。该变化对于现有客户来说，较难接受。
其他
包括了增加黑名单医院、增加包含生长发育类、矫形矫正、睡眠障碍、美容整形除外责任等。总体上，赔付条件更严格，增加了对赔付风险的控制措施。
最后
作为一年期的高端医疗险，责任或价格的调整在市场上很常见，但是本次争议的中心在于门诊版计划的大幅调整引起的客户不满。虽然这一系列的风险控制手段应该能够在短期内控制赔付率的恶化，但这可能带来一部分客户的流失或者一定逆选择现象，还需要一些时间来观察调整的效果。
高端医疗险市场竞争日趋激烈，保险公司、医疗机构和客户之间，形成一个三角关系，既相互依赖又相互博弈。作为这个三角关系的载体，医疗险的调整是必然的。而怎么调整，则是对公司业务经营能力和客户关系管理的考验。
