7月23日，金融监管总局财险司下发了《关于开展短期健康险业务开展自查工作的通知》，要求财险公司自查“药转保”业务，发现问题及时整改。
早在2022年、2023年，监管就要求对短期健康险中“药转保” 业务进行排查，并叫停不合规业务。本次监管再度发文，说明这类业务又有抬头的迹象。
那么“药转保”业务究竟是什么？
“药转保”主要指，保险公司同第三方合作，将一些支出相对固定的特定药品，例如治疗某些恶性肿瘤的靶向药物，包装成在售的保险产品销售给有用药需求的消费者，通过保险理赔款完成患者的药费支付。这类产品承保的是因已确诊疾病发生的后期药品治疗费用。为了吸引更多消费者投保，保险公司甚至会自掏腰包补贴药价，给予消费者一定的购药优惠。
明面上是保险，实际上是张“买药卡”。
一般的短期健康险产品都有几十天的等待期，赔付次数因轻症、中症和重症各有不同。但“药转保”产品一般没有等待期，给付一次终止。购买“药转保”产品的消费者本身就是罹患疾病，通过购买保险公司的“保险产品”将药费转化为保费，并享受一定的购药优惠。
为了让一切看起来“合情合理”，一些财险公司甚至通过调整等待期设置、人为调整理赔发生等方式，营造保险公司承保的被保险人保费收入与药品开支不同、部分被保险人不出险等表面看起来符合保险射幸原理的假象，从而使违规行为更加隐蔽。
通过“药转保”，保险公司的收入指标大幅增长，医药厂商能拓展营销渠道、提升药品销量，第三方平台也可以赚取中间费用、做大流量。
看起来这么“好”的产品，背后有什么问题？
保险公司承保的是确定发生的医疗费用支出，没有转移消费者的风险，违背了大数法则、射幸原则等基本保险原理，形式是保险业务，实际上是个通道业务； 保险公司的收入虚高，收到的保费都付出去了，从收取保费到支付赔款间隔时间较短。从财务报表上看，这类业务从实质上是不应该通过重大保险风险测试的，也就是不应该确认为保费收入。 更重要的是，保险公司对药品没有定价权，价格都是药企定好的。特药消费者往往较为固定，因此“特定药品团体医疗保险”实际并不能给药店带来更多增量客户，药店往往缺乏降价动力。保险公司也不参与风险管控，前端承保和后端理赔等核心环节均由相关机构掌握。给消费者的购药优惠不是来自于风险管理的收益或“团购”的议价能力，而是对消费者购药的补贴。因此，这类业务赔付率较高，很多还是亏损的。 这类“药转保”业务一般限定消费者在限定平台买药，捆绑了药品供应商利益。且这类业务税务风险较大，将增值税抵扣当成套利手段。（保险服务增值税适用税率为6%，医药行业的增值税适用税率一般为13%）。
近年来，财险公司受车险综改、行业转型等因素影响，公司业务增长遇到挑战，不得不将目光转向非车险市场的开拓，其中健康险业务已成为最重要的非车险业务之一，打造“医+药+险”的闭环模式则是诸多保险公司发力的方向。
财险公司在保险行业里的创新，往往比人身险公司来得更加激进一点，很多创新型产品的发展，如近年的百万医疗险、特药险以及惠民保等产品，往往都是财险公司冲在一线。但创新的模式中，总有畸形的骚操作。短期健康险领域一直是问题多发区，无论是“首月0元”“魔方业务”还是“药转保”，其诞生的逻辑都是一致的，都是为了业绩而违规开展的业务。
实际上，通过保险产品归集大量客户，并通过“团购”的方式，提高自身面向医药厂家、经销商、医疗机构时的议价权，并引导消费者行为，提升患者生存质量，并从这类业务中赚取一定费用，才是商业医疗险的核心价值所在。打破带病人群投保限制，鼓励向带病人群销售定制化的保险产品，更是监管和政策倡导的方向。
“药转保”业务涉及的药品，比如针对白血病、肝癌、肺癌、大肠癌等癌症治疗的特药、靶向药等，有些使用频率较低但单价高，有些是单价较低但需要长期持续使用，总体上用药成本都较高，医保一般不覆盖，需要依赖商业保险支付。
如果保险仅作为通道业务存在，会加剧对药企定价的依赖，最终被整个市场边缘化，逐渐失去定价权。虽然消费者短期能得到药品优惠，但长期对消费者不利，最终面对的是更加高昂的药品价格。
医保基金长期支付承压，政府也提出多项改革措施，但医保定位还是主要覆盖最基础的医疗保障需求，更高层次或多样化的保障需求，需要依靠商业保险来承担。而不管二者如何互补，都需要建立在有序的市场环境下，也就是需要让消费者能够持续使用“便宜”的药品，“药转保”显然不符合该政策方向。
