过去觉得进口药价格太贵，希望纳入医保，现在又担心低价的药品质量是否有保障。
2024年底，第十批国家药品集中采购结果（集采）正式公布。
本次集采，堪称历史上降价幅度最大的一次，药价平均降幅超过70%，多个产品降幅90%以上，流标率超过50%。
前九批药品集采中，还能看到原研药的身影，而本次原研药则无一中选。
以阿司匹林肠溶片为例，目前每片只需3分钱，每天吃一片，一个月也才1块钱。
而原研进口的拜阿司匹灵一盒三十片，售价在22元左右，显然很难竞争过前者。
所以大家发现在医院越来越难开出原研药了。
今年年初，就有家长发帖称，孩子患支原体肺炎，此前医院开出的进口阿奇霉素注射液已经买不到了，只有国产的阿奇霉素能够使用。
无奈使用国产阿奇两天后，孩子高烧不退，最后还是换回了原研药。
未来还能找到原研药吗，是否有办法实现用药自由？
原研药是由最初研发的生产商制造，研发投入耗资巨大，在专利保护期内，价格较高，产品认知度也较广。
过了专利保护期（一般有二十年），其他制药企业便能仿制出同样的药物，即仿制药，使得相似药品的价格大幅下降。
由于研发成本高昂，对于原研药来说，通过大幅降价来参与集采有很大困难。
过去，院内药市场一直是药企竞争的“主战场”，院外药市场份额太小。
通过以价换量，原研药也许还能生存，但面对大量仿制药涌入医院药房，集采价格大幅下降，不少外企也只能放弃竞争。
由于看不到未来发展的希望，一些跨国药企开始转变发展策略，选择缩减在中国市场的份额甚至考虑退出。
难道仿制药的效果就真的就不及原研药么？
仿制药要想进入集采，必须通过质量和疗效一致性评价，也就是说仿制药和原研药相比，是等价的。
但辅料、生产工艺这些差别，导致仿制药不能100%地精准还原原研药。
而且不同厂家生产的仿制药之间，也有可能有差异。
到底仿制药还原了60%还是90%的效果，很难说清。
很多人只能通过自身的经验和感受给仿制药打分，但面对看病用药这类问题，在力所能及的范围内，大家总是趋向于保守选择。
最近上海市“两会”期间，就有政协委员、医学专家共同提交了一份《关于在药品集采背景下如何能够用到疗效好的药物》的提案，反映某些集采药品可能存在质量风险等问题。
“抗生素过敏、血压药不降血压，麻醉药麻醉病人不睡、肠道病准备的泻药不泻。”
看来对于药品质量的质疑，不只有我们普通老百姓。
DRG（Diagnosis Related Group），就是疾病诊断相关分组，是近年医保改革控费的一个手段。
将住院患者按照疾病严重程度、治疗方法复杂程度以及资源消耗程度的相似性，分成一定数量的疾病组，来确定医疗服务“套餐”价格，然后医保和医院按这个价格结算。
但是患者是按实际治疗费用和医院“结算”的。
这中间就会产生偏差，也就是医院要承担医保资金入不敷出的风险。
比如得了骨关节炎，DRG限制可能是8000元，用医保看病，超过8000元的治疗费用，就得医院承担，医生还得被扣工资。
对于不同患者，可能30岁的人，8000元够用，如果年纪大点，有并发症，8000元可能就顶不住了，医院就得兜底，兜不住的时候可能就得劝退。
所以我们可能会看到一些新闻，比如有的医生做完个手术亏了几万块，一次可以解决的手术可能要分两次做，医院限制住院的天数等。
医生只能在限制范围内选择性价比高的治疗方案。
有人可能会问说，“那我买商业医疗险，自费的部分由医疗险报销，医院就能放手去提供最高效、最优的治疗方案了”。
但事实是，只要用了医保，医疗费用就受DRG管控。
也有人提到“商业医疗险投保的时候，可以选择有社保版本和无社保版本投保，我就选无社保版本，尽管无社保版本赔付比例低一点，但能解决问题就行”。
但这样仍然无法规避DRG的管控。
一部分原因是，即使选择自费，后期还是可以去社保中心用社保报销，这个医院是管不了的。
为了堵住这个口子，医院和医生也还是会按DRG的限制治疗。
“百万医疗险基本只能是覆盖二级及以上公立医院普通部，那买中端医疗险，去特需部或国际部呢？”
去特需部、国际部，挂号排队的人可能少了，住院环境可能好了，但药的问题还是解决不了。
很多特需部和国际部和普通部共用一个药房，在药品采购上不是独立的。
一是因为有些原研药坚持不降价，可能就从采购平台上撤下了。
二是因为医院需要完成集采选中品种70%左右的用量，原研药的使用就会被控制在很低的比例，甚至不用。
三是一些考核指标例如“药占比”，也会让医院限制药品费用的规模，影响到特需部、国际部药品的使用。
“那对于药品，也不说自费了，我就去院外购药，费用都不发生在医院，可以吗？”
院外购药需要处方，有处方医保局可查，医院和医生就得负责。
很多医院都只能开电子处方，不让手写，更别说取药的记录在现在强大的大数据下都可以被查到，还能被追溯处罚。
如何向医保局解释，医院有同类型药品，医生不开，却要让患者去院外购买？
目前的政策下，医院和医生只会更保守。
这么看来，医疗险好像也靠不住？
在当下医疗险仍然能发挥它的作用，只不过我们得理清它能力的边界。
在集采和DRG限制下，百万医疗和中端医疗可以解决大额医疗费用问题。
想要突破限制，中端医疗覆盖的特需部和国际部可以满足部分需求，但仍然受限，且未来限制程度可能会加大。
能实现看病自由的，可能只有高端医疗险能覆盖到的私立医院。
但目前我国医院还是公立医院为主，好的私立医院未必都有好的私立医生（至少这是很多人的看法），且大多数集中在一线城市，而且原研药的市场规模受限，最终也会反馈到私立医院的用药上。
那么，该怎么办？
“商业医疗险是医保的补充。”
这对医疗险定位的描述再准确不过。
看病的问题，从根上还得先从医保难题上入手。
