American College of Gastroenterology Guidelines: Management of Acute Pancreatitis
DOI:10.14309/ajg.0000000000002645
重要观念
2. 如果没有胆囊结石和/或酒精使用史，应测量血清三酰甘油水平，如果超过1000 mg/dL，应考虑其作为急性胰腺炎的病因。
3. 对于40岁以上的患者，如果找不到明确的病因，应考虑胰腺肿瘤作为的可能病因。
4. 对于特发性急性胰腺炎二次发作的患者，如果适合手术，建议行胆囊切除术，以降低再次发生急性胰腺炎的风险。
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| 【证据总结】 |
特发性急性胰腺炎是在初始实验室检查(包括脂质和钙水平)和影像学检查(腹部超声和MRCP)后仍未发现病因的急性胰腺炎。 （1）EUS有助于确定潜在的病因，但不应常规进行ERCP，因为ERCP有增加引发胰腺炎的风险。 （2）EUS已被广泛研究用于阐明特发性急性胰腺炎的病因。在一项前瞻性研究中，Yusoff等人发现有近三分之一的特发性急性胰腺炎患者通过EUS确定了病因。 （3）尽管EUS优于MRCP，但同时进行MRCP在评估特发性急性胰腺炎时也是有补充作用的。 |
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3. 建议对急性胰腺炎患者实施适度积极的液体复苏。如果有低容量血症的证据，需要加大液体输注量。(有条件推荐,证据质量：低)。
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5. 对于不伴胆管炎的急性胆源性胰腺炎患者，药物治疗优于早期（72h内）ERCP术 (有条件推荐,证据质量：低)。
| 【证据总结】 |
持续存在的胆总管结石可能导致胰管和/或胆道阻塞，进而引起坏死和/或胆管炎。虽然直观上看，去除胆道中的阻塞性胆石应能减少并发症，但大多数胆石很容易通过到十二指肠并随粪便排出。因此，大多数胆石性胰腺炎患者不会从ERCP（包括早期 ERCP）中受益。 Schepers等人进行了一项多中心试验，以确定胆石性胰腺炎和预期重度急性胰腺炎的患者是否会从早期（24 h内）ERCP 中受益。结果发现早期ERCP 并未降低这些患者的并发症发生率和死亡率，但接受早期ERCP 的患者再发急性胰腺炎或胆管炎的概率降低。作者得出结论：早期ERCP 仅适用于中重度的急性胰腺炎，伴有胆管炎或进行性胆汁淤积（胆红素> 3-5 mg/dL）的患者。 |
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6. 建议ERCP术后胰腺炎高风险患者使用直肠吲哚美辛预防胰腺炎（强烈推荐，证据质量：中等）。
| 【证据总结】 |
急性胰腺炎仍然是ERCP最常见的并发症。已证明能够预防ERCP术后胰腺炎的干预措施包括： （1）导丝引导下插管：通过导丝引导下插入导管（例如括约肌刀），已被证明可以减少胰腺炎的风险。最近一项纳入15项试验的系统回顾表明，导丝引导下插管相比于造影剂引导的插管降低了胰腺炎和和其他并发症（包括出血和穿孔）的风险。 （2）在合适的患者中使用胰管支架：例如接受圈套切除的乳头肿瘤患者和进行内镜括约肌切开术的患者，使用胰管支架已被证明可以降低重度胰腺炎的风险。预防性胰管支架对于高风险患者是预防ERCP术后胰腺炎的有效策略。然而，胰管支架并非总是技术上可行，报道的失败率在4%至10%之间。 （3）直肠吲哚美辛栓剂：多项研究表明，在ERCP之前或之后立即给予100 mg的直肠吲哚美辛可以预防高风险患者的胰腺炎。因此，除非具有禁忌症，所有接受ERCP的患者都应使用直肠吲哚美辛栓剂100 mg。 （4）术前静脉补液：围术期使用乳酸林格液补液被证明可以预防急性胰腺炎。Buxbaum发现：在ERCP期间以3 mL/kg/h的速率给予乳酸林格液，并在操作后给予20 mL/kg的推注，然后以3 mL/kg/h的速率进行8小时的输注时，没有患者发生急性胰腺炎。另外两项随机对照临床试验也显示了围术期静脉补液的益处。Park等人在一项前瞻性随机多中心临床试验中发现，在操作期间以3 mL/kg/h的速率给予乳酸林格液，然后在操作后给予20 mL/kg的推注，显著降低了中高风险患者急性胰腺炎的发生率。Choi等人发现，在中高风险患者中，围手术期大量静脉补液乳酸林格液减少了急性胰腺炎的发生率和严重程度。 |
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参考文献：
1. Tenner S, Vege SS, Sheth SG, et al. American College of Gastroenterology Guidelines: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol. Mar 1 2024;119(3):419-437. doi:10.14309/ajg.0000000000002645
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