不全流产，作为流产 (药物流产、手术流产、自然流产) 后常见并发症，是指妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留于宫腔内。
图源：摄图网
目前临床可用于不全流产的治疗方法有多种，主要有清宫术、药物治疗、期待治疗和宫腔镜手术。
清宫术是临床治疗不全流产最传统的处理方法之一，也是最有效的治疗方案。
但清宫术作为一种有创操作，不可避免地会对患者的子宫内膜造成损伤，从而易引发出血量多、感染、子宫穿孔、宫腔粘连、继发不孕等手术相关并发症，同时可能给患者造成较大的心理负担。
相较之下，根据病情选择药物保守治疗更能为大多数患者所接受；下面小编整理了不全流产药物治疗的相关内容，和大家一起学习。
1. 适应证
①妊娠物残留时间较短（阴道出血时间≤14d）
②B超提示宫腔内存在混合样结构或稍强回声伴或不伴血流信号，宫腔内残留组织直径较小（直径≤2.5cm）
③血β-hCG阳性（水平较低）
2. 禁忌证
①阴道出血多于平时月经量
②存在潜在感染风险需行手术治疗
③心、肝、肾等重要脏器功能损害以及存在药物过敏或禁忌证，尤其是米索前列醇类似物过敏可引起喉头水肿，严重时可引起过敏性休克
④疑似异位妊娠者
⑤不能除外妊娠滋养细胞疾病
⑥不愿接受药物保守治疗的患者
⑦没有随访条件者
需要注意的是，对于妊娠残留组织直径>2.5cm，血β-hCG水平较高时(多数认为>400IU/L)，药物治疗不全流产失败的可能性较大，应与患者进行充分沟通。
不全流产的治疗药物主要有米索前列醇、卡前列甲酯栓、米非司酮、雌孕激素和中药。
米非司酮是一种类固醇类抗孕激素制剂，可与孕酮受体结合，阻断孕激素与孕酮受体的结合，诱导子宫蜕膜发生缺血性坏死、脱落，促使胚胎组织排出体外。
2018年WHO发布《流产的医学管理指南》中不建议米非司酮用于不全流产。但国内外均有研究报道，米非司酮用于终止早期妊娠、不全流产及稽留流产等治疗中取得了较好的效果，其有效率范围为61.6%~100%。
治疗方案：
联合米索前列醇：小剂量米非司酮25~50mg，qd/bid，连续应用2~3d，总量不超过200mg，联合米索前列醇600~800μg单次口服；
联合缩宫素：米非司酮25mg，bid；或者米非司酮50mg，qd+缩宫素10IU，qd，连用3d；
联合中药：米非司酮25mg，bid，连用3d+五加生化胶囊2.4g，bid，连用14d。
当妊娠组织残留时间较长（>15d），残留组织直径较大（>2.5cm或>2.0cm），血β-hCG水平较高时（>20000U/L或>400mU/L）失败的可能性较大，必要时需行清宫治疗。
米索前列醇属于PGE1类合成的前列腺E类似物。患者口服后，在短时间内转化为米索前列醇酸，使得血浆水平达到最高值，不仅可缩短宫腔内组织残留时间，减少出血量，也能促进宫颈成熟，通过子宫收缩，以达到排出胎囊的目的，治疗有效率为61.1％～100.0％。
米索前列醇的给药途径主要包括口服、舌下含服以及阴道内用药，口服剂量一般为600μg，偶有400μg或800μg；舌下含服剂量一般为400μg，偶有600μg；阴道内给药剂量400～600μg，一般为单剂量给药。
大多数采用口服途径，简单易行；而阴道内用药的优势为避免口服引起的胃肠道反应，用于阴道出血不多者。
治疗方案：
单独应用：单剂量（米索前列醇400μg阴道/舌下或600μg口服）或重复剂量（米索前列醇400μg阴道/舌下，4h重复1次，共2次），两者临床效果相当，但重复剂量容易引起腹泻，推荐单剂量；
联合缩宫素：米索前列醇600μg口服，单次联合缩宫素10IU，qd，连用3d。
研究发现，在不全流产早期（药物流产后10~15d）给予米索前列醇治疗效果优于晚期用药（16~21d）。
部分研究认为米索前列醇治疗不全流产患者的疼痛程度更低、患者更为满意，可为清宫术的替代治疗。
卡前列甲酯栓为天然前列腺素F2α的衍生物，能增加子宫平滑肌的收缩频率和幅度，抑制内源性黄体激素的分泌，降低血孕酮水平，终止妊娠，具有较强的抗生育作用。
用法用量：米非司酮25mg，bid，连用3d，或米非司酮200mg，顿服1次；第3或第4日阴道后穹窿放置卡前列甲酯栓1~2粒（0.5~1mg），卧床休息2h，观察阴道出血、腹痛及其它相关不良反应情况。
研究显示，卡前列甲酯栓1mg阴道用药治疗不全流产疗效同清宫术，并能够减少出血量、缩短阴道出血时间及月经复潮时间、降低并发症发生率。
大量雌激素可使子宫内膜迅速增值修复，出血停止，残留组织粘连处的子宫内膜增殖，有利于残留组织与宫壁分离；同时，雌激素提高子宫平滑肌对内外源性缩宫素的敏感性，增强子宫平滑肌的收缩，软化机化的残留组织，使其易于剥离，并可使子宫口松弛，易于排出。
孕激素能使增生的子宫内膜分泌化， 停药后由于雌孕激素迅速撤退，子宫内膜完整剥脱，剥脱过程中将宫腔内残留组织一并排出，起到药物刮宫的作用。
雌孕激素治疗不全流产，可使宫腔残留组织排出体外，减少阴道出血量，缩短阴道出血时间，为不全流产特别是阴道出血少、仅有少量组织残留、血β-hCG<200U/L的不全流产的治疗方案。
治疗方案：
1. 单用孕激素治疗：黄体酮20mg，肌内注射，qd×3d/醋酸甲羟孕酮10mg，口服，qd×10d/黄体酮胶丸200mg，口服，bid×5d；
2. 雌孕激素联合应用：
口服避孕药去氧孕烯炔雌醇1片，qd×21d；
戊酸雌二醇2~3mg，口服，tid×10d与醋酸甲羟孕酮10mg，口服，qd×10d；
戊酸雌二醇3~4mg，口服，qd×21d与黄体酮胶囊100mg，口服，bid×10d序贯治疗；
戊酸雌二醇1mg，口服，qd×7~10d与醋酸甲羟孕酮10~12mg，口服，qd×4~7d序贯治疗。
研究表明，雌孕激素联合治疗效果优于单用孕激素；且大剂量戊酸雌二醇(3mg，po，tid×10d/4mg，po，qd×21d)联合孕激素治疗效果优于小剂量戊酸雌二醇(2mg，po，tid×10d/3mg，po，qd×21d)。
活血化瘀中药可增强子宫平滑肌的收缩，利于宫腔残留组织的排出，促进子宫内膜修复和子宫复原，缩短阴道流血时间和流血量，有抗血栓、消炎止痛的功效。
中药对不全流产，尤其是药物流产不全，阴道持续或间断出血7~30ｄ，Ｂ超示宫腔残留物较小（直径＜2.5cm或＜3cm或＜4cm）的保守治疗方法效果较好。
临床上常用的中药及剂量如下：
①五加生化胶囊2.4g，bid，连用14d；
②口服桂枝茯苓胶囊3粒，tid，连用14d；
③新生化颗粒；
④益母草膏；
⑤辩证施治，自制汤药等。
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